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序論：在您撰寫衛生院門診醫師時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
【關鍵詞】兒科門診；候診室；PM10；PM2.5；噪聲
醫院候診室是《公共場所衛生管理條例》中界定的7大類28種公共場所之一，也是一種較為特殊的公共場所，除醫護人員之外，集聚的是大量非健康人群[1]。醫院兒科門診病種混雜，感染與非感染患兒不能分開，候診室內人群院內交叉感染的風險較高[2]，因此對兒科門診候診室衛生狀況的研究具有重要意義。為了解嘉定區醫院兒科門診候診室的衛生現狀和特征，筆者于2014年12月對區內現有的4家二級綜合醫院兒科門診候診室的衛生狀況開展監測。
1對象與方法
1.1監測對象
以嘉定區現有開設兒科門診的4家二級綜合醫院為監測對象，于2014年12月對每家醫院兒科門診候診室的衛生狀況開展監測，并對監測時段的基本情況進行調查。候診室衛生狀況監測16項指標，包括《醫院候診室衛生標準》(GB9671-1996)[3]規定的溫度、風速、二氧化碳、一氧化碳、甲醛、可吸入顆粒物(PM10)、空氣細菌數、噪聲及照度9項常規指標，以及GB9671-1996未規定的細顆粒物(PM2.5)、空氣真菌數、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌及β-溶血性鏈球菌7項非常規指標。
1.2采樣及監測方法
根據《公共場所衛生檢驗方法》(GB/T18204-2013)[4]的要求布點，監測點避開人流和通風口，距墻壁不小于0.5m，距地面1m~1.5m。現場監測為上午9:00—10:30門診高峰時段一次監測。16個監測項目中，PM10依據《公共場所空氣中可吸入顆粒物(PM10)測定方法：光散射法》(WS/T206-2001)監測，金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎鏈球菌及大腸桿菌采用自然沉降法，分別用血瓊脂平板、乙酰胺瓊脂平板、血瓊脂平板及伊紅美藍瓊脂平板各1份，自然沉降5min，現場帶回的平板直接置37℃恒溫箱培養24h~48h。培養后進行菌落計數，革蘭氏染色，鏡檢，最后進行生化和血清學鑒定。其余項目均按GB/T18204-2013相關標準開展監測。
1.3儀器設備
所用儀器設備有：BY-2003HT型溫濕度計（北京寶云興業科貿有限公司）、CF8570M型熱球式風速計（美國ALNOR公司）、GXH-3010D型便攜式二氧化碳紅外線分析儀、GXH-3011A型便攜式一氧化碳紅外線分析儀（北京市華云分析儀器研究所有限公司）、QT-2A大氣采樣器(北京聯誼興通儀器儀表有限公司)、DUSTTRAKTMII8530型粉塵測定儀(美國TSI公司)、QuickTake30空氣微生物采樣器（美國SKC公司）、AWA6270+D型噪聲統計分析儀（杭州愛華儀器有限公司）、LX1330B數字式照度計（深圳市欣寶瑞儀器有限公司）。所有儀器經國家計量部門檢定合格，在檢定有效期內使用。
1.4評價方法及標準
溫度、風速、二氧化碳、一氧化碳、甲醛、PM10、空氣細菌數、噪聲及照度9個項目按GB9671-1996進行評價，其余7個項目的監測結果不評價。
2結果
2.1候診室基本情況
4家醫院的兒科門診候診室均開啟集中式空調通風系統進行通風取暖。集中式空調通風系統每年均進行定期清洗和消毒。現場監測開始時，4家醫院兒科門診候診室的當日累計就診人數最低為42人，最高為90人。
2.2候診室常規指標監測情況
風速、一氧化碳、甲醛、空氣細菌數和照度的監測值均符合GB9671-1996，合格率為100%；1個監測點的二氧化碳為GB9671-1996最高限值的1.36倍，為0.136%；5個監測點的溫度均低于GB9671-1996的最低限值，最低為12.1℃，為最低限值的67.23%；6個監測點的PM10及噪聲均高于GB9671-1996的最高限值，其中PM10最高為0.465mg/m3，為最高限值的3.10倍，噪聲最高為74.2dB(A)，為最高限值的1.35倍。見表1。
2.3候診室非常規指標監測情況
PM2.5最低為0.166mg/m3，最高為0.364mg/m3，分別為GB9671-1996中PM10標準限值0.15mg/m3的1.11倍及2.43倍；同一監測點PM2.5與PM10的比值，最低為78.28%，最高為94.32%。6個監測點空氣中的金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌及β-溶血性鏈球菌等致病微生物均未檢出，但空氣中真菌均有檢出，最低為3cfu/皿，最高為12cfu/皿。7項非常規指標的監測結果詳見表1。
3討論
米虹[1]、李志春[5]對成都市醫院候診室衛生狀況調查發現，醫院候診室存在的衛生問題主要是噪聲和可吸入顆粒物，另外，照度、空氣細菌數和一氧化碳也存在不同程度的超標情況。張大薇[6]對南京市醫院候診室檢測發現，可吸人顆粒物、空氣細菌數、二氧化碳的合格率分別為44.4%、86.1%和81.1%。本次研究發現，嘉定區4家醫院兒科門診候診室的主要不合格指標為噪聲、可吸入顆粒物及溫度，其中可吸入顆粒物及溫度的合格率分別為0%及16.67%，超標情況較其他研究結果[1,5-6]嚴重。二氧化碳也存在個別監測點超標的情況，但風速、一氧化碳、甲醛、空氣細菌數及照度符合國家相關衛生標準的要求。本次研究發現，嘉定區4家醫院兒科門診候診室內的PM2.5占PM10的78.28%~94.32%。現有的多項研究顯示[7]，我國室內環境中PM2.5占PM10中較多的一部分，約為50%~80%。美國自1987年實施PM10標準以來,共有2,000多項研究指出：對人體健康危害最大的是PM2.5[8]。PM2.5的表面積比PM10大，可以吸附更多的細菌、病毒和各種對人體健康有害的污染物。而醫院兒科門診病種混雜，感染與非感染患兒不能分開，因此，加強對兒科門診候診室PM2.5的監測與控制具有重要意義。劉汝青[9]等研究發現，廣州市某大型綜合性醫院各科室門診候診室的細菌總數均符合國家衛生標準，但均檢測出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和溶血性鏈球菌。有研究發現，深圳市6家醫院候診室的溶血性鏈球菌平均檢出率為43.8%，且在流感流行期存在高檢出率、超標率及最大的超標倍數[10]。本次研究中，嘉定區4家醫院兒科門診候診室空氣中細菌總數合格率為100%，空氣中有真菌檢出，但金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌及β-溶血性鏈球菌等致病微生物均未檢出。本次研究結果表明，嘉定區4家醫院兒科門診候診室空氣微生物污染狀況較輕，但仍存在一定的污染風險。因此，在日常監管過程中，尤其是在流感流行期，應重視區內醫院兒科門診候診室空氣微生物污染狀況的監測與控制。本次研究結果中，4家醫院兒科門診候診室的噪聲均超出國家衛生標準，這可能主要與門診量較大有關。因為一般人群的談話聲通常在50~70分貝之間，所以在門診量較大的情況下，很容易超出現行國家的標準限值55分貝[1]。該監測結果也提示，現行的噪聲標準可能對正常營業的醫院候診室不太適用[5]。本次研究發現，4家醫院的兒科門診候診室均已開啟空調系統進行通風取暖，但仍有3個候診室的室內溫度低于現行國家衛生標準的最低限值，這可能與候診室的廳式設計及人員頻繁出入有關。4家醫院兒科候診室內的PM10及PM2.5含量高，可能與集中式空調系統的啟用、室內人群活動方式及室外大氣顆粒物向室內的滲透有關[11]。本次研究結果表明，按我國現行的《醫院候診室衛生標準》(GB9671-1996)要求，嘉定區4家醫院兒科門診候診室衛生狀況總體較好，但仍需加強對室內噪聲、PM10及溫度的監督和管理。同時，對目前國家衛生標準暫無要求的衛生指標，尤其是PM2.5、空氣中金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等致病微生物指標，應加以重視，做好日常監測并采取相應的控制措施，從而有效地控制醫院門診候診室的微生物污染狀況，并降低院內交叉感染的風險。
參考文獻
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近日衛生部發出通報，截至5月21日，今年全國已報告手足口病病例5459例，死亡2人，山東臨沂市發生較大規模手足口疫情。衛生部專家預測，我國手足口病發病高峰有可能提前。衛生部要求醫院落實預診制度，設立皰疹病例專門診室。手足口病是腸道病毒引起的常見傳染病之一，多發生于5歲以下的嬰幼兒，可引起發熱和手足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發癥。從近年報告的疫情資料來看，手足口病每年的發病時間高峰位于7月份左右。衛生部要求，醫療機構需要做好傳染病的預檢分診和診治，對重癥病例(出現神經癥狀或心血管癥狀等)應收住院，重點救治。醫院要落實預診制度，設立發熱與皰疹病例專門診室；重點加強醫院產房、兒科病房的消毒，防止新生兒、嬰幼兒院內感染而導致嚴重后果。
葛蘭素史克降糖藥“文迪雅” 被指可致心臟病
美國科學家最新一項研究發現，葛蘭素史克公司生產的一種被廣泛用于治療糖尿病的藥物“羅格列酮”(商品名“文迪雅”)，可能大幅增加心臟病風險，導致死亡率增加。
為此，美國食品藥品監督管理局發出安全警示，建議糖尿病患者慎用文迪雅。
上海市藥品不良反應檢測中心昨日稱，文迪雅已于年前被列入上海市醫保目錄，在II型糖尿病患者中使用較為廣泛，中心曾收到一些零星的不良反應報告，但大多是說明書中指出的正常不良反應。該中心常務副主任杜文民表示:“沒有使用文迪雅的患者，應在醫生指導下謹慎選用；如本身有心臟疾病的患者，可選擇其他替代藥物；已經使用文迪雅的患者，應密切關注心臟是否有異常反應。”
有高血壓不能上大學 明文規定可不予錄取
根據《普通高等學校招生體檢工作指導意見》（以下簡稱“指導意見”），部分媒體得出了“高校可以拒收高血壓考生”的結論，這不僅僅引起了考生家長們的密切關注，同時引來了社會輿論一片嘩然。北京市體檢中心主任杜兵指出：“高考體檢中，每年診斷為高血壓病的考生極少，今年的體檢中還沒有發現因為高血壓病不合格的考生。我們在體檢中還是非常謹慎的。不過，在高三學生中，肥胖和超重的學生仍然不少，部分考生是因為緊張等一過性因素造成的血壓偏高。”由于關系到學生的切身利益，體檢時對“高血壓病”的確診也格外慎重。學生在進行體檢時，如初次測量的血壓超過90/140毫米汞柱，負責體檢的醫生會進行安撫，叮囑他（她）休息一刻鐘至半小時后，再進行第二次測量，然后選兩次中的較低值，記入體檢表。如果兩次都不正常，醫生會讓其反復多次休息，并進行多次測量。但必須以體檢當日血壓為準。
專家表示：陳曉旭的悲劇能避免 乳腺癌可治愈
林妹妹的飾演者陳曉旭最近因乳腺癌去世。對此北京腫瘤醫院乳腺癌預防治療中心主任歐陽濤主任說：“乳腺癌就是一個對健康有影響的病，它不是不可逆的、更不是可怕的。”根據北京腫瘤醫院數千例乳腺癌病人的隨訪資料顯示，一、二期乳腺癌的五年生存率為94%和83%，十年生存率為87%和67%。早期發現乳腺癌，可以大大降低死亡率。雖然乳腺癌占女性惡性腫瘤發病率的第一或第二位，威脅部分患者生命，但大部分病人經過及時治療，都沒有生命危險，患了乳腺癌還是應該積極地及時治療。乳腺癌有一個緩慢的發病過程，病期越早，治療后的生存率就越高。歐陽濤主任特別提醒女性朋友，尤其是乳腺癌發病高危人群，應該注意自己的飲食習慣和生活習慣，盡量少吃含激素高的食品，平時注意多運動。每年或每一年半進行一次乳腺癌專項檢查，這種檢查大約300元錢左右，也就相當于一份化妝品的價格，而得到的是身體的健康。做到這些，陳曉旭的悲劇就不會重演。
【關鍵詞】門診；西醫；中成藥；常見問題；對策
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.556文章編號：1004-7484（2013-10-6028-01
從2009年10月執行國家基本藥物制度后，基層衛生院門診越來越多的西醫采用中成藥對患者進行治療，在取得一定成效的同時，也伴隨有不少問題，本次研究對我院門診2011-2012年西醫開具的中成藥處方進行了回顧性分析，探討了其中存在的問題，現詳情報告如下。
1資料與方法
隨機抽選我院門診6個月內的處方總量的五分之一，然后挑選出其中所有西醫開具中成藥的處方，對其合理性進行分析和評價，填寫處方點評表。對于處方用藥是否合理的評價方法參照《處方管理辦法》[1]。
2結果
研究結果發現，隨機抽選6個月內的處方總量為4768張，西醫開具中成藥的處方有1726例（36.20%；在1726張西醫開具中成藥的處方中，經評價，認為用藥不合理的處方有72例（4.17%，其中用藥不適宜的處方有49（68.1%，超常處方有23例（31.9%。
3討論
3.1.1處方用法用量不適宜①用藥時間不當。中成藥根據治療的疾病和藥物的性質對服用時間有不同的要求。如健胃的補脾益腸丸，不宜在飯前服用，應在飯后服用；治療胃酸過多的胃痛寧膠囊，不宜在飯后服用，應在飯前服用。②超劑量使用。如牛黃解毒片，其組方中雄黃的主要成分是二硫化二砷，毒性較強，成人正常用量為：每次3粒，每天2-3次，而有處方開具每次6片，每天2-3次。牛黃解毒片過量使用會增加砷在體內的蓄積，導致藥物過量甚至中毒[2]。
3.1.2重復用藥①中成藥之間的重復。將同屬于氣滯血瘀型的復方丹參滴丸和速效救心丸、同為活血化瘀類的傷科接骨片和接骨七厘片都同張處方開具，臨床上功效相同的兩種藥物使用其中一種即可。②含西藥成分的中成藥與西藥之間的重復。患者患上呼吸道感染，開具處方為含有西藥乙酰氨基酚的氨酚偽麻那敏片（Ⅱ和對乙酰氨基酚片，這樣很容易引起乙酰氨基酚在患者體內的蓄積，而造成嚴重的后果；感冒患者同時使用復方感冒靈顆粒和感冒通片也是同一原理。
3.1.3配伍禁忌①藥效學配伍禁忌。將復方黃連素片和口服雙歧桿菌活菌制劑同時使用，復方黃連素片含鹽酸小檗堿、木香、吳茱萸、白芍的成分均具有抗菌消炎作用，可抑制或降低雙歧桿菌活菌制劑的活性；同理將具有抑制酶作用的麻仁丸與酶類制劑乳酶生一起搭配使用，麻仁丸降低了乳酶生的藥效。②藥動學配伍禁忌。將保和丸和消炎痛同時使用，保和丸主要成分之一是山楂，山楂含大量有機酸，可增強消炎痛在腎臟的重吸收，結果產生對腎臟毒性。③理化性配伍禁忌。將六味地黃丸和氨茶堿同時使用，六味地黃丸由酸性多糖和皂甙成分組成，具有偏酸性，和堿性的氨茶堿搭配使用，因酸堿中和作用的存在而引起兩者藥效作用變小[3]。④中藥理論配伍禁忌。將含有醋芫花和甘遂的祛痰止咳顆粒與含有甘草的復方甘草片同時使用，這與中醫理論“十八反”中“藻戟遂芫俱戰草”甘草反甘遂的理論是相沖突。
3.1.4禁忌癥用藥例如患者患有上呼吸道感染，同時還伴隨有高血壓癥，西醫開的處方為感冒清熱顆粒，而感冒清熱顆粒的麻黃素將會引起患者的小動、靜脈的收縮從而進一步引起患者的高血壓癥狀更為嚴重；又如給高血壓并發痛風的患者開具復方降壓片，因復方降壓片中含有雙氫氯噻嗪，它有抑制尿酸排泄，會加重痛風的病情。
3.2超常處方問題分析，用藥情況見表2。
3.2.1無適用證用藥①診斷與用藥不符。如診斷過敏性皮炎，處方開具用于表虛不固，自汗惡風，面色白光白，體虛易感風邪的玉屏風顆粒，且說明書注意事項有1條為過敏體質者應慎用。又如診斷為胃腸炎，卻使用銀翹解毒丸，其為辛涼解表藥，清熱解毒，成分為金銀花、連翹等9種藥物。銀翹解毒丸用于外感風熱所致的發熱頭痛，咳嗽，口干，咽喉疼痛等[4]。②濫用補益性中成藥。參麥注射液在臨床濫用現象比較普遍，如診斷支氣管感染、附件炎、帶狀皰疹、鼻竇炎、盆腔炎、頭部外傷都使用參麥注射液。
3.2.2超說明書用藥如患者診斷為高血壓，西醫開具處方為脈血康膠囊，脈血康膠囊適應癥為破血逐瘀，通脈止痛，治療癥瘕痞塊，血瘀經閉，跌打損傷，顯然是超藥品說明書用藥。
3.2.3同時使用2種以上藥理作用機制相同藥物如患者腦供血不足同時使用銀杏葉片、復方丹參滴丸、通心絡膠囊，這三種藥物均為活血化淤藥物，可以預防心腦血管疾病如冠心病心梗、中風，臨床選擇使用其中一種即可。
3.3預防對策①中醫治病的中心點是辯證治療，而對于西醫來說，在使用中成藥的時候，往往都是根據患者病癥來進行治療，因而，建議醫院定期為西醫舉辦一些中醫知識專題培訓，熟悉掌握中藥理論的“君、臣、佐、使”組方規律，和“十八反”、“十九畏”配伍禁忌，從根本上杜絕不合理處方的存在。②藥師應提高自身素質，熟悉每個中成藥的組方構成、性質、適應證等，審方時嚴把審核關。醫院可以為醫生和藥劑師提供業務交流的機會，讓他們通過溝通，互相提高各自的水平。③完善對中成藥不良反應的監測制度，建立中成藥應用點評制度。監測所使用的中成藥在臨床上出現的不良反應，臨床醫生和藥師認真統合分析并及時上報國家藥品不良反應監測平臺，從而避免其他醫生發生類似情況；定期進行中成藥處方點評，有利于提高西醫合理使用中成藥的水平。
參考文獻
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4月13日，登封市大金店中心衛生院門口平坦的柏油路上，拉著患者前來就醫的三輪車絡繹不絕。
嶄新的門診樓、寬敞的病房、先進的醫療設備，與別處相比，這個位于文化名城的鄉鎮衛生院明顯要氣派許多。大金店中心衛生院院長王占標介紹說，登封市的鄉鎮衛生院硬件設施都不錯，大金店中心衛生院屬中等偏上，只要不是特別嚴重的病，在這里都能得到很好的治療。
多年來，登封市的醫療衛生工作一直走在河南省前列。特別是伴隨著新醫改政策的逐漸深入，鄉鎮醫療衛生水平也逐步提升。心電監護儀、救護車、X光機、心電圖機、麻醉機、血球分析儀、全自動生化分析儀，這些曾經只出現在城市大醫院里的醫療設備，大金店鄉中心衛生院一應俱全。
然而，出人意料的是，這樣一個頗具現代化氣息的鄉鎮衛生院，缺醫現象卻非常嚴重。大金店鄉下轄36個行政村，62000多人，算得上一個大鄉鎮，但大金店中心衛生院的44名職工中，包括王占標在內，僅7人持有執業醫師資格證。
由于缺醫，大金店中心衛生院門診室的設置明顯不夠。盡管醫生都忙得不可開交，患者排隊焦慮等待的場面還是經常出現。
體制缺陷，人才難留
隨著新農村建設步伐的日益加快，鄉鎮醫療衛生服務也得到了國家的高度重視，新醫改、新農合等惠農政策相繼出臺，并加快實施。這不僅讓億萬農民共享到改革發展的成果，也給趨于停頓的鄉鎮衛生院帶來了前所未有的發展機遇。
為提高鄉鎮衛生院的醫療衛生服務水平，近年來，登封市政府加大資金投入，對鄉鎮衛生院進行了全面改建、擴建，還想方設法給各中心衛生院配備了多種先進的醫療衛生器械，以提高硬件設施。
然而，缺醫現象如同一個無法根除的頑疾，始終困擾著登封市鄉鎮衛生院的發展。
就大金店中心衛生院而言，造成醫務人員短缺的根本原因還是體制問題。按照鄭州市有關規定，大金店中心衛生院的編制應該是63人，而現在，醫院44名職工中，只有7人有編制。
“編制確實太少了，沒有編制，很難留住人。”王占標解釋說，鄉鎮衛生院的工資和待遇與城市醫院相比，肯定存在不小的差距。那些考取國家執業醫師資格證的醫生，如果不解決編制，肯定不愿待在鄉鎮衛生院。即使那些沒有取得國家執業醫師資格證的醫生，也大多是“身在曹營心在漢”，一旦有機會，就要走人。
在大金店中心衛生院，不僅職工的編制得不到解決，就連勞動合同的簽訂，也顯得遙不可及。究其原因，主管各方在職工工資發放上存在利益博弈。解決編制，市政府要增加經濟負擔；和職工簽訂勞動合同，鄉鎮衛生院則要增加更多額外負擔。
從事基層醫療衛生工作幾十年的劉醫生憤憤不平地表示，鄉鎮衛生院的發展，人才是關鍵。但由于體制的原因，造成了登封市衛生院留不住人才的尷尬局面。年輕、能力較強的，剛有點臨床經驗就紛紛跳槽。面對這種局面，鄉鎮衛生院也非常困惑，既需要人才，又不敢放手培養人才。
村醫老齡化，帶來新壓力
在登封，村醫老齡化也是一個制約鄉村醫療服務提升的重要因素。“村醫年齡在50歲～60歲的占60%左右，有的年齡甚至有七八十歲”。
隨著醫學技術的日新月異和醫療衛生服務的日益現代化，上了年紀的村醫越來越跟不上社會發展的節奏，顯得力不從心。與此同時，患者對醫療衛生服務的要求也越來越高，原始粗放的診療已難以滿足他們的需求。這樣，去鄉鎮衛生院就醫的村民越來越多，給原本就不堪重負的鄉鎮衛生院增加了新的壓力，致使醫生顯得更加短缺。
鄉村醫生年輕化，提高鄉村醫療衛生服務水平，讓群眾在本村就近就醫，這本該是一個相對緩解鄉鎮衛生院缺醫壓力的好辦法。然而，要讓年老的村醫讓位給年輕人，并不是件簡單的事情。
“他們在農村干了大半輩子，也算是為農村衛生事業作出了貢獻，總不能一句話就不讓他們干了吧。”劉醫生說，政府最好能出臺相應的政策，為老村醫解決后顧之憂。
新機遇帶來的尷尬
鄉鎮衛生院的缺醫現象，早就引起了國家的重視。2010年，為深化醫藥衛生體制改革，加強農村基層醫療機構建設，解決部分地區鄉鎮衛生院缺乏執業助理醫師的問題，衛生部在部分省開展了鄉鎮執業助理醫師資格考試試點。考試合格者，限定在鄉鎮衛生院執業，并且要保證在所在鄉鎮衛生院執業不少于5年。
2011年3月，伴隨著萌動的春潮，“鄉鎮執業助理醫師資格考試”如約而至，落腳河南，為解決鄉鎮衛生院的缺醫現狀帶來了新的希望。
與執業醫師資格證相比，鄉鎮執業助理醫師資格證要容易考取得多。對于被執業醫師資格證阻隔在外的鄉鎮衛生院工作人員來說，這一政策無疑給他們開辟了一條全新的、寬闊的行醫路徑。
然而，對于大金店中心衛生院30多名工作人員來說，這個期待已久的好消息讓他們怎么也高興不起來。“與該鄉鎮衛生院簽訂合同”的報名條件讓他們只能望洋興嘆。
說起鄉鎮執業助理醫師資格考試的事，34歲的劉書淵異常郁悶。1998年，從鄭州衛校畢業的劉書淵來到鄉村診所，憑借熱心的服務和良好的醫術，深得百姓認可。2008年，他又來到潁陽鎮中心衛生院。“執業醫師資格證很難考，我連續考了三年都沒有考取。”劉書淵嘆著氣說，“沒有資格證，無法行醫，好不容易盼到了好的制度，卻只能空歡喜一場。”
在大金店中心衛生院和潁陽中心衛生院，因為合同問題，幾乎沒有符合報名條件的醫生。就算在整個登封市，鄉鎮衛生院符合報名條件的醫生也是屈指可數。
困局亟待打破
據悉，登封市鄉鎮衛生院缺醫現象在全國絕非特例，而是普遍存在的一種社會現象。也正緣于此，國家才對癥下藥，開始實行鄉鎮執業助理醫師資格考試。
鄉鎮執業助理醫師資格考試，對鄉鎮衛生院來說，無疑是一個好舉措。以大金店衛生院來說，44名職工中只有7人獲得執業醫師資格證，可以行醫。假如剩下的37人通過考試，能有三分之一獲得鄉鎮執業助理資格證，就會給醫院注入一股強大的力量。
然而，當大好機遇真正來臨時，登封市鄉鎮衛生院竟然顯得無所適從。“在整個登封，鄉鎮衛生院符合報名條件的人少之又少”的狀況，讓一個實實在在的好政策成了霧中花、水中月。
如果說由于編制和村醫老齡化的原因，致使登封市鄉鎮衛生院缺醫的現狀可以理解的話，鄉鎮執業助理醫師資格考試的無法落實，實在讓人遺憾。這樣的結果不但使未能報考者捶胸頓足，當地政府想必也會扼腕嘆息。
【關鍵詞】基層衛生院；門診病人；心理護理
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0088-02
一、當前基層衛生院門診治療的特點
近些年，現代護理學飛速發展，現代醫學模式也逐步向生物―心理―社會醫學模式轉變，在傳統護理學中，實施的是功能制護理，即把任務當作核心，簡單地將護理工作劃分為各種不相關的任務。護理人員只是機械、被動地將眼前任務完成，基本不去考慮患者的實際需求，沒有對患者進行系統性的護理，也沒有與患者進行溝通。該模式根本不能滿足現代醫學的發展需求。目前護理工作主要是把病人當做護理工作的中心，解決患者各項治病難題，滿足患者的生理需求和心理需求，是促進患者痊愈的重要護理模式。
隨著醫療技術的不斷發展，我國基層衛生設施得到了較大的改善，不斷加強公共衛生，醫療服務功能也逐步在完善，加之在新型農村合作醫療模式下，治療費用在不斷降低，病人逐步增多，有效解決了百姓看病難、看病貴等難題。近些年迫于生活壓力，大部分的青年農民都進城打工，“空巢老人”和“留守兒童”已經成為各大農村普遍存在的現象，所以當前基層衛生院大部分的服務對象都是老人和小孩，其所占比例高達95%以上。由于服務對象比較特殊，基層衛生院開始重點關注心理護理。護理工作從傳統的心理護理逐步向“以人為本”的整體護理過渡。
二、門診病人就診時的心理狀態
（一）病人希望“一長三短”，仔細檢查
所有來衛生院就診的病人都希望能夠盡快完成所有的治療。特別是老年患者和兒童患者，他們希望掛號、候診以及取藥的時間都不要過長，希望能夠由醫術水平較高的老醫師或者自己比較熟悉的醫生來進行診治，并且能夠得到醫生仔細的檢查和診斷。并且在進行注射等治療時，希望由中年護士來進行操作。
（二）患者內心存有較多的疑慮
在基層衛生院中，面臨的患者99%都是來自農村的。近些年由于基層衛生院的基礎建設越來越好，醫療水平也得到了質的飛躍。然而由于診治對象大都是老人和兒童，他們的經濟水平都較低，擔心醫生會另眼相待，不仔細進行檢查。這些患者都比較敏感，他們希望進入衛生院后能夠得到護士的熱情接待，自己的主訴可以得到護理人員的尊重，醫護人員能夠高度重視自己的病情。
（三）兒童患者存在恐慌害怕的情緒
兒童患者來到陌生環境之后，尤其是在見到大量身穿白大褂的陌生人時，會感到高度緊張，產生恐懼心理，更甚者會啼哭不止，給治療帶來較大的困難。
（四）老年患者焦慮，性格孤僻
部分經濟條件較好而且富有文化氣息的老年慢性病患者通常比較關心的問題就是自己的疾病能否完全治好，而且會重點觀察家屬和醫護人員對自己患病的態度，擔心家人和醫護人員對自己的病情進行隱瞞。部分孤寡老年病人，由于經濟困難、社會地位較低，沒有強烈的求醫欲望，特別是來自偏遠山村的老年患者，由于長期受宿命論的影響，認為“一切都是命”，加上知識水平較低，認為死亡就是自己的歸宿，根本不關心自己的疾病狀況和預后的好壞，情緒比較悲觀，意志消沉，醫護人員提出的相關問題，他們大都是十問一答。而且在基層衛生院中，診治對象大都都是上述情況中的后者。
三、在基層衛生院門診治療中心理護理措施
（一）設置專家門診和問事咨詢臺
衛生院可以安排老護士對候診進行指導，進一步解決病人的心理障礙及其他困難。還需要向咨詢的病人強調門診診療程序的重要性及嚴肅性，向其解釋還存在一些不能忽視的客觀情況。熱情接待所有的來診病人，像親人一樣對待病人，用實際言行換得病人的信任和感情，對病人在就診過程中遇到的各種疑問進行認真解答。同時對病人在就診過程中普遍存在的問題及顧慮進行解答，消除病人的疑慮。比如告訴病人“老年醫師、中年護士的經驗比較豐富而且操作比較嫻熟，年輕的醫生和護士則是心靈手巧”，告訴患者每位醫生對常見病都是具有豐富的經驗，疑難病例則需要經過會診來進行解決。嚴格遵循分配察診制度，部分患者對檢查結果存在較多的疑慮，萬分焦慮，害怕自己患上不治之癥，此時醫護人員就應該用誠懇的態度對其進行解釋，引導患者正確的認識疾病。
（二）積極解決患者的困難
醫護人員應該積極幫助患者解決實際困難，獲得患者的信任，患者就會主動配合醫生診治。農村來的老年患者大部分都是文盲，醫護人員可以根據患者的實際需求對其進行心理護理，給予患者特殊的照顧和指導，特別是沒有人來陪診的老年患者，醫護人員應該主動關心，做到體貼入微，讓患者感到溫暖，幫助這些老年患者解決各項難題，比如給老年患者帶路，指引患者去掛號、候診，帶領患者到達取藥地點等，讓患者從精神上感到安慰。關于就診的兒童患者，醫護人員可先讓患者在一旁觀看具體操作，清楚地向他們講道理，消除兒童患者的恐懼情緒。而面對需要打針的兒童患者，醫護人員需要用的態度來夸贊兒童，鼓勵他們要堅強勇敢，并且將準備打針的兒童帶到旁邊進行觀看，讓患兒親眼觀看打針究竟是怎么回事。兒童患者完全消除恐懼心理后，就會完全信任醫護人員，在診療過程中就會積極配合，能夠取得較好的效果。
（三）向患者詳細介紹藥物療效
大部分的患者在取得藥物之后都會對藥物的具體效果產生擔心的情緒，此時護理人員就應該積極配合醫生，在一定程度上向患者解釋所用的藥物。比如使用阿托品之后可能會產生口干、面紅、心慌等副作用，醫護人員應該囑咐患者無需害怕，可以適當飲用一些水。還有一部分病人沒有達到住院條件卻主動要求住院，醫護人員應該仔細向患者解釋不住院的必要性，告訴患者回家之后需要注意的各事項以及隨診的具體時間，并在起居、體育鍛煉、飲食和營養方面對其進行指導，同時向病人宣傳在家中需要常備的藥物及病情觀察的方法和病情惡化時的搶救手段等方面的知識，讓病人安心回家，這樣患者及時在家中舊病復發，也能夠從容應對。
參考文獻：
[1]賈平，高會文.淺談門診病人的心理狀態及心理護理[J].中國民族民間醫藥，2011，18：114.
主題詞：門診輸液、風險因素、防范對策
1 概述
我院隨著新型農村合作醫療及醫保政策的實施和提高，政府對衛生投入的增加，醫院醫療設施、醫療服務條件的不斷改善，門診病人逐漸增加，門診輸液患者經常爆滿，患者在輸液過程中可能會出現各種反應乃至死亡的醫療風險，由此可引起醫療糾紛、醫療賠償，極大的損害了患者利益，壓縮了鄉鎮衛生院的發展空間。因而，門診風險的輸液防范成了我院醫療風險防范的重點之一。
2 門診輸液的風險因素
2.1 診斷不明確，用藥不合理，亂輸液體。如高血壓大量輸入氯化鈉溶液，導致血壓升高，甚至高血壓危象；上呼吸道感染亂用抗生素及激素，導致患者經濟負擔，可能會出現細菌耐藥及腎上腺皮質功能減退等。
2.2 治療單書寫不規范，張冠李戴，用錯藥，用錯劑量，造成病人相應的不良反應。
2.3 病史、過敏史詢問不詳，或不詢問。對患者過敏體質或過敏藥物不了解，使用了易致過敏的藥物，導致過敏反應，甚至過敏性休克。如青霉素過敏者使用了青霉素藥物。
2.4 輸液液體中藥物配伍過多，劑量過大，藥物濃度過高，導致病人藥物不良反應甚至輸液反應的發生。
2.5 護理操作欠缺，查對工作不到位，配藥、加藥操作不規范，穿刺技術不熟練，責任心不強，語言解釋不當，重復多次穿刺，造成患者恐懼和不良印象，導致心理性反應。
2.6 輸液時，護理人員未向患者做健康教育宣傳工作，未能囑咐病人輸液中及輸液后的反應情況，不能自行調節輸液速度，致輸液滴速過快，輸液室值班醫生和巡回護士未及時發現病人的各種不良反應的早期表現，停藥處置不迅速，判斷不準確，搶救治療不及時，致病人反應加重，甚至出現不可逆過敏性休克及嚴重輸液反應。
2.7 急救藥械不到位，患者出現不良反應和其他嚴重情況（如過敏休克）時，因不及時給予急救藥，急救時醫用急救設備缺乏或不能正常使用，耽誤了搶救時機，導致嚴重后果，引發醫療糾紛。
3 對策
筆者根據自己多年在鄉鎮衛生院的工作體會，提出如下防范對策。
3.1 門診醫師的防范對策：
3.1.1 門診醫師必須認真落實首診首問責任制，切實執行相關各項醫療核心制度，熱情接待患者，做到醫患交流零距離，根據患者具體病情，采取相應的檢查措施，做到明確診斷、合理用藥。
3.1.2 接診醫師應了解患者的既往史、過敏史、家庭史，在明確診斷的情況下，盡量選用口服、肌注、局部或直腸給藥方式，避免或減少輸液。如確因病情需要，必須輸液者，易采用簡單、安全、有效、經濟的國家基本藥物，按規定的安全劑量和時間正確使用，并標注靜滴速度，需要做皮試的需標明皮試符號，有特殊要求的需另行在治療單上標出。
3.1.3 醫師開注的輸液處方的配伍、藥物的濃度必須符合門診處方規范，開注的治療單字跡必須清楚，藥名書寫正規，原則上一瓶溶媒液體只能加一種藥物，盡量避免多種藥物混加而導致輸液液體的理化性質的改變，增加過敏因素，禁止盲目聽從患者要求，任意加大藥物劑量，或隨意靜滴某種藥物。
3.1.4 醫院輸液室內應設置一名臨床醫師隨時對輸液患者進行觀察，若有不良反應或其他原因導致的病情變化，及時采取處理措施。
3.1.5 輸液配藥室應常規配備抗休克、抗組胺、抗心衰、呼吸興奮劑、退熱劑、降壓藥和醫用氧氣、開口器、氣管插管、呼吸氣囊等急救設備，并保持急救設備的完好率，處于隨時備用狀態。同時儲備各種濃度的葡萄糖液體、0.9%氯化鈉液體、5%碳酸氫鈉液體各5-10瓶，以備急救之需。
3.1.6 增強門診醫護人員的法治觀念和強化醫德醫風、醫療安全教育，加強醫療規章制度、醫療專業知識、醫療操作規范的學習與考核，提高醫護人員的安全風險意識和專業水平，保證門診輸液不良反應的急救工作處于應激狀態。
3.2 門診輸液室護理人員的防范對策
3.2.1 配備責任心強，護理技術過硬的資深護理人員到門診輸液室工作，按照治療單核對加藥。穿刺、輸液和巡視觀察流程固定三名工作人員，堅持“三查”、“八對”（操作前查、操作中查、操作后查；對姓名、對性別、對年齡、對藥物名稱、對濃度、對序號、對劑量、對有效期），嚴格把關，監督和控制醫師不合理、不合格治療單和藥房發錯藥品，盡量減少差錯發生率。
3.2.2 按規定做好藥物過敏試驗，詢問有否過敏史，根據患者病情情況及年齡、體質的不同，遵醫囑控制藥物靜滴速度，同時教育和糾正患者自行調快或調慢輸液速度的行為。
3.2.3 嚴格遵守護理操作規范，給患者穿刺時，穿刺部位要準確恰當，爭取一針見血，盡量減少重復穿刺、滲漏等情況，以免造成患者恐懼的心理和不滿意等糾紛現象發生。
3.2.4 加強巡視觀察，囑患者隨時報告有何不適，向患者詢問了解輸液后的感受，凡發現患者有藥物不良反應、過敏或輸液反應或其他病情加重等，立即停藥，更換不加任何藥物的葡萄糖或生理鹽水液體，排空輸液管內殘留上瓶液體（切忌撥出輸液針管，以免造成搶救時穿刺困難），迅速給予針對治療，并報告醫師，及時采取各種急救措施，將事故風險控制在最低狀態。
3.2.5 開展門診輸液室患者的健康教育宣傳，向患者講解與輸液相關疾病及傳染病的預防和治療方法，加深對自己所患疾病的了解和對醫務人員的理解。
3.2.6 定時開展病人滿意度調查，做到每周一次，接受社會和患者的監督評價，根據患者的意見，不斷改進醫療條件和服務態度，增強患者對衛生院醫療服務的認同和信息感。
4 結果
我院針對門診輸液存在的醫療風險，實行醫護協同措施，采取了上述方法，使我院門診輸液室近5年來沒有任何醫療糾紛和醫療事故，各種差錯的發生率減少到0.1%以下，并及時得到糾正，病人的滿意度一直保持在98%以上，實現了醫療服務零投訴。
5 討論
門診輸液醫療風險防范的關鍵是醫護的各種防范措施落實到位。筆者在近5年來的醫療安全管理工作中深深體會到，門診輸液醫療風險首先是防。即：相關醫療制度的落實，防范措施的制定，防范的藥品、器械的到位，嚴格執行醫療護理規范操作化，健康教育宣傳、醫德醫風教育的強化和病人滿意度的定期調查，促進醫護人員時刻繃緊醫療風險防范這根弦，以防患于未然。其二是治：即通過巡視，早期發現，早診斷，早期處理，患者在輸液過程中出現的各種不良反應先兆，采取正確而迅速的處理措施，及早予以控制和糾正，避免不良反應的加重，以至生命危險的發生。其三是防治結合：門診醫護人員牢固樹立醫療風險防范意識，嚴格執行各項防范措施，掌握豐富的醫學知識，熟練規范的操作技能，迅速、準確地處理門診輸液早期的風險苗頭。有醫護人員對患者誠摯的人文關懷和優質服務，鄉鎮衛生院完全能夠把門診輸液風險減少到最低狀態。
【關鍵詞】基層衛生院；門診流程；精益管理
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0346-01
目前，在我國的醫療行業內，已開始廣泛的應用精益管理，精益思想指的是，最大限度的控制浪費，擴大價值。經過大量的實踐研究表明，通過精益管理的應用，醫療服務流程可以得到改善，醫療成本可以得到降低，醫療服務質量可以得到提高。
1 門診精益管理思路
門診就診患者的過程將直接反映醫院的整體運行水平，門診患者的滿意度將會對醫院的形象和效益產生直接的影響。我們將患者門診就診的過程（掛號-候診-就醫-收費-檢驗、檢查-取藥）視為一條流淌的“河流”，“河流”中出現阻礙流動的環節視為“石頭”。精益管理就是通過發現存在的“石頭”，并想辦法去除。同時對浪費進行控制，優化服務流程，提高服務質量，將醫療資源有效利用起來，促使運營成本得到降低，最大限度的擴大醫療服務效益。
2 基層衛生院門診就診患者中精益管理的應用
一是對門診就醫環境合理布局：要規范化管理各個診區，優化就醫流程，合理設置后勤作業順序，促使門診管理效率得到提高；對空間面積進行合理利用，要結合門診量來設置科室占用面積，對那些有著較大門診量的科室進行分散，同時，大力分流那些大的患者量。以我院為例比如：中醫和骨傷科專家門診進行分樓層設置，日常內外科進行分流科室設置。如果科室有著較強的協作性，就需要控制其距離。若科室有著相近的功能要求和醫療保障要求，那么就需要集中設置。在就診流線設置方面，需要將患者醫療流程需求充分納入考慮范圍，要促使通道足夠的簡潔和清晰。為了對門診大廳的擁擠現象進行緩解，就需要對收費窗口進行分散設置，同時發藥窗口也需要適當增加。
二是多元化預約掛號服務：主要可以采用的門診預約掛號途徑有這些，首先是電話預約，醫院可以在對外服務窗口設置電話預約服務專線，患者可以通過該專線進行撥打，同時會聽到相關的語言提示，只需要結合提示進行操作，就可以對普通門診以及專家門診進行預約。其次是網絡預約，患者可以借助于互聯網技術，登陸醫療公共平臺或醫院的預約掛號平臺，就可以進行網上預約，患者的預約信息通過網站的后臺服務器傳輸給醫院的信息服務器，對患者信息進行登記。再次是現場預約，患者可以到醫院的預約掛號窗口，就可以對掛號直接預約。還有就是自助掛號預約，患者的預約掛號還可以通過醫院門診大廳自助掛號機來完成。最后是診間預約，患者可以前往醫生工作站，直接預約復診掛號，有需要可以請求預約上級大醫院的專家門診。
三是分診與排隊叫號系統：門診的就診秩序、門診診斷質量和服務質量還會直接受到門診分診的影響，因此需要足夠的重視。可以將大屏幕電子分診排隊叫號系統應用到門診大廳和門診注射大廳，將那些危重患者直接向就診快車道中安排，如果患者病情較輕，就可以依次叫號，被呼叫患者的診室、診號等都可以清晰的顯示于顯示屏上，這樣就可以促使就診秩序得到維護，提高就診排序的透明度，對醫患矛盾進行減少，促使醫療服務質量和服務水平得到提升。
四是檢查申請電子集成：在基層衛生院門診中應用信息技術，以此來促使申請單電子化得以實現，進而實現門診的數字化流程。患者就診時，醫師將電子申請單開出來，系統馬上向相應的檢查科室自動發送相關的檢查信息，患者檢查之后專科檢查系統向檢查科室前臺發送生成的報告，打印給患者，同時門診醫生也可以通過數字化信息系統平臺查看患者的檢查單據。這樣就可以優化流程，縮短患者的等待時間，提高服務質量。
五是門診銀醫一卡通支付模式：為了對集中式繳費壓力進行分散，促使醫院整體運作效率得到提高，就需要改革醫院結算方式，可以和其他銀行構建合作關系，捆綁使用銀行卡和醫療信息卡，將相應的費用結算系統合理配置于門診以及住院結算處等。病人如果攜帶了現金，就可以采用現金支付方式；如果病人持有醫保卡，還可以對費用直接支付；同時，預付款的方式也可以應用進來，病人可以將一定的資金直接存入到就診資金卡中，完成了就診之后，可以刷卡進行結算。刷卡工序十分的簡單，只要輕輕點觸結算系統顯示屏，系統就會對操作指令自動播報，并且清單也可以被迅速打印出來；病人可以對付費方式進行合理選擇，既可以在就診過程中進行結算，也可以得到所有就診環節完成之后，一次性進行結算；通過這些措施的應用，患者看病時間就得到了較大程度的縮短，并且患者看病之前也不需要準備現金，方便了患者，也可以規避現金風險的出現，提高了門診服務質量。
3 結語
通過上文的敘述分析我們可以得知，將精益管理應用到基層衛生院門診就診患者中，可以優化門診流程，重新整合原來的流程，促使運營成本得到降低；還可以對病人排隊時間進行減少，促使病人有效就診時間得到增加，促使門診整體運作效率得到提高，讓患者享受到更高的服務質量，增強患者的滿意度。本文簡要分析了基層衛生院門診就診患者中精益管理的應用，希望可以提供一些有價值的參考意見。
參考文獻
[1]劉新瓊，李娟，丁芳.優化門診流程的實踐與管理[J].中國保健營養，2013，2（10）：123-125.
