時間：2023-03-10 14:58:21
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湖北武漢一位農民工兩根手指肌腱斷裂，在武漢市第三醫院接受了手術。但因就醫時帶錢不夠，醫患雙方就費用問題發生分歧。一名醫生為其縫合傷口后，隨即將線拆除。事后，這名醫生被責令停止執業。
河北安國一名受傷的智障流被送到市中醫院，醫生進行簡單包扎后，一名副院長竟然指示：“從哪來的扔哪去！”隨后，工作人員將其拉到荒郊野外，導致流死亡。目前，副院長等5人已被刑拘。
從表面看，這是一個醫德滑坡問題。在第一起事件中，醫生撕裂的不僅是傷口，也是本已脆弱的醫患信任；在第二起事件中，醫生拋棄的不僅是病人，也是白衣天使的道德良知。這些行為既違背了救死扶傷的人道主義精神，也突破了社會的倫理道德底線，理應受到輿論的譴責。
然而，從深層看，這又是一個醫療制度問題。當貧困患者無力支付醫療費用時，醫院是免費救治，還是放棄治療？如果免費治療，無人承擔欠費；如果放棄治療，背離醫學精神。因此，在譴責醫生的道德“冷血”之余，我們似乎更應反思制度的“冷血”。
健康權是一項基本人權。這就意味著，任何一個公民，無論貧富貴賤，當生命健康受到威脅時，都應得到基本的醫療救治。孟德斯鳩說：“每一個個人就是整個國家。”這句話的含義是，國家是為了保障每個具體個人的人權和尊嚴而存在的。所以，在一個國家的醫療制度設計中，越是貧困的弱勢群體，越應享有較多的免費醫療資源，這樣才能體現政府的“兜底”作用。然而，我國醫療制度的最大缺陷是公平性差。越是強者，占有的醫療資源越多；越是弱者，占有的醫療資源越少。這就使得少數弱勢群體陷入了經濟與健康的雙重貧困。
其實，一個國家的真正貧困，并不體現在經濟上，而是體現在公共政策上。根據我國法律規定，醫院在遇到緊急危重病人時，必須先搶救后收費。但是，由于一些貧困病人既無醫療保險、又無支付能力，導致醫院無法收回欠賬，或者贏了官司討不回錢。據不完全統計，全國醫院的病人欠費超過百億元，大部分成了“死賬”。因此，很多醫院出現推諉和拒收貧困病人現象，甚至把流浪病人拋棄荒野。這些惡性事件屢屢發生，暴露了醫療救助制度的缺失，不僅損害了醫療行業的聲譽，而且影響了政府的形象。
如何才能解決貧困病人的醫療欠費問題？出路就是建立國家緊急醫療救助制度。目前，我國已經實現了醫保制度全覆蓋，但醫保制度主要是保障“治病”，而緊急醫療救助是“救命”。佛家道：“救人一命，勝造七級浮屠”。可見，“救命”理應優先于“治病”。假如有了這項制度，任何一家醫院遇到生命危急的患者，都會盡力搶救，而不是拒之門外。即便患者無力承擔醫療費用，醫院也可以獲得政府補償。這樣一來，公立醫院的公益性得以真正體現。目前，我國雖然出臺了完善城鄉醫療救助制度的政策，但有關“三無（無錢、無證、無家屬）”病人的醫療欠費問題，仍是一個空白地帶。
1、農民參合積極性有待進一步提高。新型農村合作醫療制度采取的是“大數法則”，即參加的人越多，保障水平越高；參合率越高，基金的“蛋糕”就越大，農民受益面也就越廣，但目前農民參合的不穩定因素依然存在。一是大部分農民缺乏風險意識，自我保健觀念薄弱。二是交費方式不夠靈活，交費時間期限規定太死。三是參保機制中倡導的自愿參加原則違背了社會保險的強制性原則。四是參保機制的設計沒有充分考慮農村家庭結構日趨小型化，子女婚后多數與父母分居、單立門戶的現實情況，導致以戶為單位參合的規定不僅不能很好地發揮抑制逆向選擇的作用，反而減少青年農民家庭參合的可能性。
2、保障能力不足。新型農村合作醫療統籌基金規定“只報住院費、不報門診費”，而有些身患高血壓、糖尿病和地方病的農民，往往不需要住院但卻需要經常在門診治療，持續不斷地支付醫療費用；還有一些特殊的治療，如腫瘤患者放療、化療等，由于每次治療實際發生費用遠低于合作醫療補助起付標準而得不到補助。
3、缺乏合理的人才機制，部分鄉鎮醫療人員業務素質不高。由于文化水平和醫療技術相對較低，加之缺乏學習培養的長效機制，高層次人才不愿到鄉鎮衛生院工作，造成鄉鎮醫生業務素質普遍不高，不能滿足農民就醫的需求，農民意見較大。
4、農村衛生醫療現狀不容樂觀。一是醫療設備的簡陋、落后。相對落后的鄉村經濟水平決定了村衛生室的設備簡陋，也決定了村衛生室停留在初級衛生保健和治療小病小傷的層次上，無法對急癥、危癥進行有效的救治；二是農村衛生基礎建設滯后，各級財政對鄉鎮衛生院的投入普遍較少；三是受農民收入水平的制約，再加上鄉村醫生對預防保健工作的宣傳不到位，往往忽視了農民的預防保健；四是鄉村衛生室進藥渠道混亂，使假冒偽劣藥品泛濫農村市場，威脅著廣大農民群眾的身體健康。
5、立法滯后，缺乏有效的法律保障。新型農村合作醫療制度實施以來，除《國務院關于建立新型農村合作醫療制度的指導意見》外，具體指導基礎實踐的法律法規還沒有頒布，主要是通過政策文件來推動制度的建立和發展，然而，僅靠政策文件推動工作的做法已經不適應新型農村合作醫療制度的不斷發展，迫切需要剛性更強、效力更高的法律法規對新型農村合作醫療制度相關主體的權利、義務、法律責任等作出明晰的界定，并建立相應的保障機制和違規處罰機制。
二、完善新型農村合作醫療制度的對策建議
1、采取切實措施進一步穩定提高農民參合率一是提高認識，強化政府的責任。醫療保健服務屬于生存權范疇，是國民應該獲得的基本權利，世界各國大多把它納入公共物品范圍，強化政府的責任。在黨的十七大高度關注民生的精神指引下，必須加強政府的責任，提高政府的介入程度，充分體現政府為民辦實事的誠心和決心。加大宣傳力度，把“新農合”的參加辦法，參加人的權利與義務以及報銷和管理辦法等宣傳到千家萬戶，使廣大農民真正認識“新農合”的意義和好處，不斷培育和引導農民增強自我保健和互助共濟意識。二是進一步完善新型農村合作醫療制度的運行模式。重點從以下幾方面入手：在保障交費時間靈活的同時，避免故意“漏人”現象；把“新農合”與農村醫療救助有效銜接，利用醫療救助資金資助困難農民參加“新農合”，對“新農合”報銷后自付部分進行二次補償；中央和地方政府按參加人數實行定額補貼，并保證補貼額度逐年增加；取消病種設限，適當提高大病住院報銷底線和上線的標準；推行農民大病救助制度，設立專項基金。三是加強管理，提高“新農合”保障能力。一方面，要制定適合農民、農村和不同地區實際的制度規范。在充分考慮經濟發展水平、農民承受能力和城市化水平的基礎上科學測算、訂立合理的費用交納標準和醫療報銷標準，不斷提高保障能力。另一方面，加強定點醫療機構管理，規范醫療服務。通過合理制定考核指標，提高各級“新農合”工作人員的積極性，以提高工作效率。四是完善藥品采購制度，減輕農民負擔。加強藥品流通體制改革，建立定點醫療機構藥品的集中采購、集中配送制度。嚴格執行區（縣）級定點醫療機構的藥品集中詢價采購制度，區（縣）級醫療機構執行“順加作價”。加大醫院行風建設力度，加強監督、檢查、糾正醫藥購銷中的不正之風。使各級定點醫療機構以醫德醫風取信于民，以優質服務取信于民，切實維護“參合”農民利益。
2、建立穩定的新型農村合作醫療籌資增長機制籌資是新型農村合作醫療制度運行的起點，建立穩定的籌資增長機制是保證“新農合”持續、健康發展的必要前提。一是要建立穩定增長的政府投入機制。可以按照各級政府的財政收入水平，使各級政府的投入做到制度化、長期化，分擔比例合理化。國家應在加大財政補助資金的同時，明確并限定地方政府的投入額度。二是要建立高效的農民籌資機制。進一步加大宣傳力度，培養農民的新農合體意識和自覺自愿的參合意識。通過電視、電臺、報紙等新聞媒體向農民宣傳新農合的種種好處及參加新農合的意義，這將大大提高農民的參合率。三是要積極探索其他籌資渠道。鼓勵社會團體、企業、個人等捐資支持新農合建設，在集體經濟發展較好的鄉、村，在農民知情并同意的前提下，提倡由集體代交參合資金。四是采取一些社會化、市場化的辦法統籌或轉移支付部分資金，充實合作醫療基金盤子，提高抗風險能力。
3、強化管理，改變農村醫療衛生落后現狀一是要推動醫療衛生體制改革，強化公共衛生的公益性，增加政府投入，加大衛生投入的農村傾斜幅度，建立穩定的投入和投入增長機制。二是要加大農村基層衛生技術人員的培養力度。制定和實施穩定農村基層衛生隊伍的政策和措施，不斷提高其思想素質和業務素質，不斷提高服務水平，使其樹立正確的群眾觀、服務觀、義利觀，培養一支留得住、有素質、有本事的鄉村醫生。三是要建立醫務人員“上掛下派”制度。城區綜合性醫院、鄉鎮衛生院、村級衛生室之間要長期形成“上掛下派”制度，把“上掛下派”作為醫務工作者晉級晉職的必要條件，引導衛生資源向農村流動。制定優惠政策招攬人才，鼓勵醫療專業大中專畢業生到鄉鎮衛生院工作，解決鄉鎮衛生院人才危機。四是要建設實用共享的新型農村合作醫療信息管理系統。要使參合人員信息、費用明細、報補信息、藥品及醫療服務價格信息等實現實時交換、更新和共享，使新型農村合作醫療工作“管理科學、操作規范、監督有力、報銷便捷，信息共享”管理體制落到實處。
泗陽縣有18個鄉鎮（場），247個行政村，農業人口63.8萬人,一級以上定點醫療機構43所。2010年全縣共籌集基金1907.53萬元，參合農民63.58萬人，參合率達99%。全年兌現醫療補償費10253.42萬元，其中47674人住院,補償金額9545.23萬元,住院補償比47%。獲得門診30%藥費報銷補償的農戶547743人，補償金額為586.96萬元。
二、存在的主要問題
實事求是地講，泗陽縣新型農村合作醫療運行還存在一些缺陷，突出表現在以下幾個方面：
（一）機制仍不夠健全全縣參合群眾63萬多人，服務人群面廣量大，縣合管辦僅有6個編制，鄉鎮合管辦有9人，職能難以發揮，主要開展參合病人報銷材料審核、核算、報賬等業務工作，監督管理工作顯得十分薄弱。
（二）宣傳力度需進一步加強要加大對《江蘇省新型農村合作醫療條例》的宣傳貫徹力度，泗陽縣雖然實行新型農村合作醫療達九年，但仍有一部分農民對新型農村合作醫療制度還存疑慮，不愿投保。同時由于宣傳、籌款等工作面廣量大，要占用基層單位相當多的時間、精力，人力成本和行政成本都相當高，農村干部群眾宣傳引導工作仍需加強。
（三）督查不完全到位縣鄉合管辦由于缺少人員等方面的問題，對住院病人不能及時跟蹤、調查，對定點醫療機構也沒能做到隨時督查。此外，物價等部門對醫院的藥品違規加價的現象也沒能有效地控制，對醫院藥品加價情況的檢查僅停留在簡單的經濟罰款上，沒能從根本上解決醫院違規加價的問題。如審計部門對某縣級醫院提供的1085種藥品調查，其中加價率在20%（含20%）以下的為189種，占17.41%；20%—50%（含50%）的為406種，占37.42%；50%—100%（含100%）的為289種，占26.64%；100%以上的為201種，占18.53%，有個別藥品最高加價率達1212.50%。某鄉鎮醫院提供的544種藥品中，加價率在20%（含20%）以下的為40種，占7.35%；20%—50%（含50%）的為169種，占31.07%；50%—100%（含100%）的為145種，占26.65%；100%以上的為190種，占34.93%。從中可以看出，醫療機構的藥品加價率較高的問題比較嚴重，群眾的醫療費用負擔較大。同時部分定點醫療機構存在弄虛作假，套取或變相套取新農合資金，嚴重損害廣大群眾的利益。
（四）參保人員抵御大病風險能力依然很弱，醫療救助制度還不健全，農民的醫療保障程度還很低
（五）服務質量不盡人意由于合作醫療實行定點就醫，參合農民只能到指定的醫院看病。由于多年來醫院管理體制存在的弊端，個別醫護人員缺乏競爭機制，從主觀上和客觀上都造就了“非我莫屬”優越感，導致服務質量不盡如人意。少數定點醫院存在服務不規范，制度不健全，服務條件較差等現象。
（六）報銷手續仍顯繁瑣1.村級手續繁瑣。實施新型農村合作醫療以來，群眾對新型農村合作醫療制度的認識逐漸提高，參合及到村寫參保證明的越來越多，有時寫一份證明要跑多趟。2.轉診手續繁瑣。在調查中了解到，農民群眾對轉診報銷規定反映相當強烈。一些病人希望到條件較好或醫療水平較高的上級醫院治療，但轉診手續很難辦理。必須要定點的縣人民醫院出具轉診單，這樣要在醫院、鄉鎮合管辦、縣合管辦來回跑好幾趟，跑了冤枉路、花了冤枉錢，加重了患者的經濟負擔。農民普遍認為：制度好，就是手續太繁瑣。
（七）外傷調查成為“紙上談兵”由于人員缺乏，縣鄉合管辦人員偏少，特別是鄉鎮合管辦，大部分是衛生院人員兼管，沒有專門的辦公費用，外傷調查需要一定人力、物力、財力。從目前情況來看，外傷調查有時只是通過村衛生室了解，很難保證外傷過程的真實性。
三、建議與對策
（一）加大宣傳力度，提高參合農民的認同度
新型農村合作醫療制度要得到廣大農民的認同，離不開宣傳。新農合制度尤其是大病社會醫療保險制度的建立，意味著農民必須從世代相傳的傳統意識轉化為現代保障意識，意味著農民的心理、生活習慣及價值取向等方面，都要發生深刻的變化。因此，政府及相關職能部門，要采取多種形式，經常性地廣泛宣傳新農合制度的好處，積極引導、提高參合農民的認同度。同時通過定期公布賬目，讓參合農民從自己身邊看得見的事例中提高對新農合的認識，從而提高廣大農民的參與度和支持度。
(二)強化法治建設,進一步完善新農合的政策體系
近年來，新農合的運行，主要依靠黨委、政府的文件來規范，其法律權威性明顯不足。由于各地實際情況不同、采取的模式不同，政策差異很大。新農合政策的地方保護主義趨向也越來越明顯，面對新農合基金這塊大“蛋糕”，縣內縣外、不同鄉鎮之間、不同醫療機構之間的利益追求產生的矛盾將會越來越大，如不從制度上加以協調、控制，將會傷害到參合農民的利益，影響新農合目標的實現。2011年6月1日起施行的《江蘇省新型農村合作醫療條例》為新型農村合作醫療實施提供了法律保障，但相關實施細則應盡快出臺,才能更好地規范新農合制度的運行。
（三）加大財政投入，為新農合業務的開展提供經濟保障
從2002年我國開始建立新型農村合作醫療制度，至2008年在全國農村基本建立新農合制度，政府已經承諾積極推進公共財政政策，讓公共財政的陽光普照到鄉村，讓農民享受改革開放的成果。目前，隨著國家實力的增強，政府應不斷加大對新農合的財政投入，特別是市縣配套資金要確保及時足額到位,使有限的資金發揮最大的使用效率，為新農合提供經濟保障。
（四）搞好管理服務，為新農合提供技術支撐
1.進一步提升定點醫院的管理水平和服務能力。新農合要想得以健康發展，必須突破農村醫療服務體系建設的瓶頸，提高醫療衛生機構的服務能力，控制醫療服務費用，加大對醫療機構的監管。通過規范管理，提升農村醫療衛生機構的服務能力，控制不合理費用，使農民方便就醫、放心就醫。
2.進一步加強縣級二級醫院及鄉鎮醫院、村級衛生室的建設。增加農村衛生投入，更新和配置各種檢查設備及治療儀器等硬件，改善住院條件，建設標準化衛生室，滿足群眾的需要，真正實現“小病不出村、鄉鎮、大病不出縣”的要求。
3.進一步提高醫療技術水平。強化機構在職人員的在職培訓和進修學習，制定優惠政策招攬人才，積極鼓勵、引進大中專畢業生到縣城及鄉鎮醫院工作，解決縣醫院及鄉鎮醫院人才匱乏等等問題。
4.進一步加強醫務人員素質教育。在醫療衛生單位深入開展以“用心傾聽、細心診斷、精心治療、耐心解答、熱心服務”為內容的“五心”服務活動，改善醫德醫風，讓病人住得下，留得住。
5.進一步完善藥品購銷制度，最大限度地降低醫療成本，讓利于民，受惠于民。同時，發揮藥品監督管理部門、物價部門的職能作用，提高藥品質量，規范藥品及醫療服務價格。
6.進一步簡化住院費用報銷程序。加強合作醫療管理信息系統建設，通過內部網絡，實現審核自動化，讓參合患者出院時，完成報銷手續，外地就醫的，當月兌現補償款。
1.1建設新型農村的需要隨著中國經濟的不斷發展，國家提出了建設社會主義新農村的要求,要全面建設小康社會。農民的身體健康是建設社會主義新農村的一個本質的內容，也是讓新型農民全面綜合發展的要求。保障農民的身體健康與建設社會主義新農村是互相推動的關系，農民的身體健康是建設社會主義新農村的前提條件。
1.2農民享有基本權利的需要公民在社會中享有社會經濟文化方面的權利，而物質方面的幫助是這個權利的重要的組成部分。我國憲法也明確規定了我國的公民在年老或者疾病以及其他沒有勞動能力的條件下，有獲得國家救助的權利。建設新型農村合作醫療制度，讓農民也享受到作為中華人民共和國的公民的這項基本的權利。
1.3改變農村醫療現狀的需要建設新型農村合作醫療制度，這是迎合社會發展的大環境的需要，同時也是為農民的身體健康著想的一個措施。建設新型農村合作醫療，主要是醫療籌資公平性的體現。實施新型農村合作醫療衛生之制度，也符合農村的衛生投入對象的需要，這樣就提高了資金的利用效率，把國家和政府下撥的資金用在農民的健康方面。
2、新型農村合作醫療制度建設中存在的問題
2.1新型農村合作醫療制度的逆向選擇問題在建設農村合作醫療過程中，政府方面所作的宣傳不是特別到位，對于參保的兩方之間的信息有些不對稱。農民對于新型農村合作醫療制度的認識也不是特別深刻。在農村居民中，仍舊沒有實現所有農村居民都參與農村合作醫療。特別是一些年輕的農民，因為自身身體體質比較好，對于一些潛在的疾病認識相對不到位，覺得參與不參與農村合作醫療沒什么區別。但是事實上，對于新型農村合作醫療來說，如果參與的只是一些年老體弱多病的居民，那么合作醫療基金就很難補足參保人員的費用，而那些沒有參與農村合作醫療的人員，一旦碰到重大疾病也很難得到保障。
2.2醫療質量有待提高對于新興農村合作醫療制度來說，要求一些定點合作單位進行統一的管理。但是，那些醫療技術水平較高的醫院的分布不是特別均勻，而且離農村居民的生活的地方相對比較遠。那些鄉鎮級別的衛生院雖然也可以救助一部分受病患困擾的農村居民，但是，這些醫院的醫療衛生水平相對不高，政府在這些醫院的監管方面也不是特別到位。除此之外，對于醫學院畢業的大學生沒有進行有效的鼓勵和有效的引導，去基層衛生院就業的學生少之又少。畢竟這些學生花費很大的成本進行醫療技術的學習，對于就業的期望值肯定也比較高。基層衛生院的各種待遇不高，相關制度也不是特別健全。所以，在一些基層衛生院的醫院的學歷以及資質仍舊有待提高，這樣導致基層衛生院的醫療技術水平也有待提高。
2.3政府的補助水平有待提高就目前情況來看，新型農村合作醫療制度在對病患醫療費的補償范圍還有待擴展。那些參與合作醫療的居民只是在一些特別重大的疾病上或者一些特殊的疾病上才能得到相應的補償。就地域的分布來看，東部相對比較發達的地區的補償水平基本達到了國家規定的一些標準。但對于中西部的貧困地區來說，尤其是那些偏遠的山區，新型農村合作醫療的補償水平遠遠低于國家規定的標準。在這些地區，農民看病報銷的比例也相對不高，新型農村合作醫療的實際效果不是特別明顯。
2.4迫切需要制定區域性的農村合作醫療政策根據上面的描述，我們可以看出，在我國，由于各個地區的經濟發展水平不同，東部西部的差異比較明顯。在新型農村合作醫療制度的實施上，也存在一定的差異。國家頒布的新型農村合作醫療制度，很難反映出全部的實際情況。新型農村合作醫療制度是一個全國性質的農民保障制度，所以，在之前制定的政策的基礎至善，要對存在的不足進行補充，從而更好的滿足各個地區的居民發展要求。
3、完善新型農村合作醫療制度建設的措施
3.1加大政府宣傳力度，提高農民參保人數要對農民的思想觀念進行引導，改變他們的短期受益的觀念。不斷堅強農民的風險意識，加大新型農村合作醫療制度的宣傳工作。引用周圍居民患病的受益的實際狀況的例子，對那些沒有參保的農村局面進行勸導，從而提高參保的人數。
關鍵詞：分級醫療制度；實施方案；保障機制
分級醫療是我國醫藥衛生體制改革背景下所重點推行的工作內容之一。國家不斷強調要加快形成有序的分級醫療體系，并下發多份政府文件旨在促進該制度的推行和落實，緩解就醫難題。上海也是全國率先開始建設分級醫療制度的城市之一。市區及各區縣均出臺了許多文件提出要建設上下聯動的醫療服務體系，同時上海市也已開始試行和推廣“1+1+1”簽約組合模式，為居民提供優質、便捷、公平基本醫療服務，盡管如此，該制度在落實的過程中仍存在很多問題有待解決，并未達到理想中的效果。
一、上海建立分級醫療制度存在的問題
（一）未充分調動三級醫院的積極性
目前上海市的分級醫療制度未實現預期效果的原因之一在于現有制度并未使得三級醫院的積極性得到充分調動。上海市現有關于分級醫療政策實施框架和頒布的相關文件中，并沒有詳細的闡述在制度的推行后，如何對于三級醫院進行必要的利益上的補償或者如何合理的分配三級醫院的醫務人員。各區縣在制定詳細具體的對策方案時，也沒有給出具體的說明，而保障其利益正是激發三級醫院積極性最重要的舉措之一。
（二）缺乏可操作性方案
分級醫療要得到真正的落實到位，必須要有完善的制度作保障，有詳細具體的實施方案作為執行依據。而從我國當前頒布的政策文件中并沒有找到有關具體分級醫療操作流程的表述，同時也沒有提出相應的激勵措施和監督約束措施來推動分級醫療工作的完成，上海市也是如此，根據對于上海市建立分級醫療所做出的探索進行梳理，可以發現盡管為了保證實現分級醫療，上海建立了首診、轉診、醫聯體等輔助舉措，另外近期上海市也開啟了試點“1+1+1”簽約組合，將居民，社區醫院，區縣級醫院和市級醫院緊密聯系在一起，但都欠缺一個操作性較高的實施方案作為指導。究竟如何才能使得居民愿意去實現分級就醫，使得三級醫院、基層醫療機構等各方在制度建設過程中的付出得到利益的回報是另一關鍵所在，也是本文認為目前上海市在建立分級醫療制度過程中所存在的問題之一。
（三）保障機制不健全
當前分級醫療制度存在的又一不足之處在于與制度相應的保障機制不健全。例如上海市的雙向轉診實踐成效不高的原因是缺乏嚴謹規范的轉診流程。目前在上海市各級醫療衛生機構治療的患者如果需要向上轉診或者向下轉診都是憑借醫生自己的個人主張或者患者自身所提的要求，沒有一個明確的轉診的標準。再或者轉診出現的普遍現象上轉容易下轉難，這反映出三級醫院缺少將患者向下轉診的動力，實際上目前三級醫院和基層醫院還是一種競爭關系，并未做到上下一致，分工合作，患者一旦到基層，三級醫院的利益就會受損，因此這需要政府在宏觀上做好統籌規劃工作，另外也需要有完善的機制來轉變三級醫院只能依靠增加醫療診治數量獲得收入的現狀，使它們能夠得到利益的補償，也需要有相應的機制來保障三級醫院的醫務人員到達基層醫院后能夠充分發揮其價值，獲得理想的收入。綜上不健全的保障機制也導致了分級醫療制度難以更好地執行。
二、上海建立分級醫療制度方案設計
（一）以醫聯體為制度突破
本文認為可以利用醫聯體作為分級醫療制度的突破口。利用醫聯體的平臺，讓更多的三級醫院的醫生能夠下沉到基層的醫療衛生機構去掛職工作，把一、二、三級醫院有意識的對接在一起。1.整體布局和規劃。醫聯體在建設過程中，要打破現有的醫療衛生機構等級制度，依賴于地區的劃分和區域內部醫療衛生資源的配置以及所需要提供醫療服務的人數來建立多層次的聯系緊密的醫聯體。2.職能分工要明確。醫聯體內成員醫院在區域平臺內所處的位置不同，相應所發揮的職能也不同。處于牽頭領導地位的醫院起管理、監督和指導的作用，負責日常運轉和方向把控的同時對下屬各成員醫院的醫務人員進行指導和培訓，接受由成員醫院上轉的患有急性、復雜程度高，難度較大疾病的患者的治療。各類型的二級醫院位于中間層，主要負責一些常見、多發以及慢性病的治療，所進行的診療工作大多也都是常規性質的。另外也會負責一些預防和保健工作，同時當上級醫院的患者病情穩定以后，將承擔起他們的后續康復治療工作。社區衛生機構處于最底層，主要承擔更為基礎的檢查和診療任務。3.資源信息要共享。在醫療聯合體的內部所有的醫療資源都應該是共享的。無論是硬件上的醫療設備，還是軟件上的醫療技術、人才團隊，包括患者的健康治療信息都是共享的，盡可能的實現上下統一管理，合理的進行調動和分配。
（二）以遠程醫療為技術支撐
通過遠程醫療實現將患者、基層醫療機構的醫務人員、三級醫院的醫務人員線上交流和溝通，避免由于地域等外在因素所帶來的治療困難，充分發揮大醫院專家高超的專業能力。借助遠程醫療，三級醫院的專家可以直接或間接地參與基層醫院的患者的治療，打破地域約束的同時避免資源浪費，提高整體醫療衛生資源的使用效率。另外也能消除居民對于基層醫院的不信任，進而促進分級醫療的落實。同時在建設遠程醫療系統的過程中，需要注意的是加強對于信息化手段運用的宣傳和普及，增加醫院的管理者對于利用信息化手段可增進醫療技術水平的認同度。
（三）以基層首診為關口
當前上海市基層首診的實施并未達到預期效果，根本原因在于當前我國基層醫療機構的整體水平無法滿足居民的醫療需求。然而只有基層首診落實到位，才能真正建立起分級醫療，因此它相當于是一個關口，只要在基層首診上有所突破，分級醫療則可以具有較為顯著的成果。首先，除了通過醫聯體和遠程醫療來提高基層自身能力的同時，也需要對于居民一方采取措施。目前上海在制定基層首診的相關政策時，主要是通過設置三級醫院和基層醫院在醫療保險支付的差異來鼓勵居民選擇去基層醫院就診。這在一定程度上也給予了居民很大的選擇空間，為基層首診制度的落實帶來了挑戰。因此，本文認為可以將政策引導轉變為政策約束，即提高政策的強制性。所謂強制性就是指患者整個看病就醫的過程和付費的標準都要嚴格的按照規范來進行，減少他們自由選擇的權利，醫保也只覆蓋按流程就醫的患者。其次要改革現行的醫保政策。一方面，要進一步細化醫保在各級醫療衛生機構的之間的的支付比例的差異。在不斷拉大三級醫院和基層醫院的醫保支付比例的基礎上，在醫保支付覆蓋項目能夠支付的最低和最高金額方面體現出基層醫院的優勢；另一方面，進一步限制各級醫療衛生機構的疾病診治行為，即改變當前醫保支付費用的制度。目前的醫保費用結算方式使得基層醫院更傾向于將患者上轉到三級醫院進行治療，這就不利于充分發揮基層醫院醫務人員的勞務價值，造成醫療資源的不必要浪費。因此需要在完善配套獎懲措施的基礎上改革醫保支付費用的方式。此外，還要建立起公平的競爭機制，良性的競爭能夠促進雙方醫療服務能力的提升，從而提高整個基層醫療團隊的服務質量和服務的效率，改變基層實力不強，不被老百姓信任的現狀。
三、完善分級醫療制度實施方案的保障機制
（一）健全治理與規劃機制
首先要發揮政府職能和加強外部治理。要充分發揮上海市政府的領導和管理職能，要建立起針對性的決策領導機制，加強各個政府部門之間的合作和配合，使得分級醫療體系內所制定的不同政策之間可以相互兼容，確保分級醫療制度的連續性。同時，政府部門要建立其相應的考核和問責機制，成立專門的工作小組或者以第三方機構作為媒介，定期監督和評價各級醫療機構推行分級醫療工作的進展和所產生的效果。其次要轉變醫療衛生機構管理運行模式。一方面，政府應當賦予基層的醫療衛生機構更多的收入分配權與人事權，同時也要加強對于基層的監管和問責。另一方面，公立醫院是政府編制下的單位，二者是一種行政關系，應當逐漸將其轉變成產權關系，使政府成為資產的所有者，而醫院則是資產的經營者，這樣就能改變政府直接干預醫院行為的現狀，轉化成一種間接問責的方式，通過合同與行政的規制來建立起一種新型的符合公立醫院屬性和功能定位的管理結構，既可以保留公立醫院的公有屬性，實現其社會作用，同時也能夠提升醫院的服務和管理的質量。
（二）完善籌資與支付機制
首先要完善財政投入方式和補償機制。政府必須加大在分級醫療方面的財政投入，正視三級醫院等公立醫院由于開展分級醫療工作而造成的虧損，及時的給予它們相應的補償。除此之外還要建立起完善的財政補償機制。在補償依據、補償對象、補償方式三方面做出轉變；其次要改革醫保支付方式。對于大醫院來說，要在總額預付制背景下，調整三級醫院就診的醫保支付比例，更多的往病種復雜性和治療的難易程度上傾斜，逐漸減少醫保對于門診治療費用的支付比例。對于基層的醫療衛生機構來說，應該改變支付所簽約的家庭醫生服務費的方式，采取依照人頭支付的方式，同時可以針對一些服務制定特定的付費方式。此外還要建立起醫保在不同醫療機構之間的利益分享機制，使得各級各類醫療機構明確各自的功能定位，加強分工合作；最后要優化薪酬制度和績效考核方式。制定一個合理恰當的醫務人員的薪酬水平基準，體現出不同級別醫療機構的醫務人員的薪酬差異化，要改變現時醫務人員的薪酬結構，用基礎工資來保障醫務人員的基本生活，用津貼獎金的形式來激勵醫生的工作積極性。
以前村民們在種地的同時還要給國家繳納農業稅，而現在人們不僅不用繳稅還可以得到國家給的糧食補貼；以前村里的孩子沒錢上學，現在卻可以免費去上學甚至還有補貼的伙食費，以前村民們總是因為家電太貴而買不起，現在家電下鄉工程更是大快人心，讓那些沒錢用電器的人們擁有了自己的家電。更令人欣喜的還要算那新型農村合作醫療制度了，村民們從此不用再愁有病沒錢看的問題了。使更多的人民得到了實惠。
（一）“新型農村合作醫療制度”的具體內容。
新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。
（二）“新型農村合作醫療制度”的具體做法。
全縣新型農村合作醫療試點工作開展以來，在縣有關部門的大力支持下，在全鎮上下的積極爭取和共同努力下，我們村堅持把新型農村合作醫療作為大力改善民生，加快構建和諧社會的德政工程，切實加強領導，健全機制，強化責任，狠抓落實。以前在我們村，自費醫療制度仍然占主導地位，農民是當地最大的自費群體。前幾年，本地農村人口老齡化醫療服務普及藥品價格上漲，農民醫療費用攀升超過了農民平均收入增長幅度，越來越多農民無力承擔。增長的醫療費用已成為我村醫療衛生保障問題“因病致貧”的主要成因，而現在縣政府成立了新型農村合作醫療工作領導小組，各鄉鎮分別成立管理組織，并成立相應的監督組織。在村，村干部加大宣傳教育力度，引導廣大農民逐步樹立互助共濟的觀念，積極參加合作醫療。農民以戶為單位自愿繳納，還采取了“個人繳費、集體扶持和政府資助”相結合的籌資原則，近年來全新型農村合作醫療工作取得了積極進展，村民們收到了政府的關懷和實惠的效果。
（三）“新型農村合作醫療制度”的存在問題。
新型農村合作醫療制度在我村的全面實施，有效地緩解了患病家庭的經濟壓力，在一定程度上遏制了因病返貧、因病致貧現象，促進了我村衛生事業的發展，受到農民的擁護和支持，但該制度推行過程中仍有不少問題需要解決。
(1)少數農民認識不夠到位。由于部分基層干部和工作人員對推行新農合的目的、意義缺乏深入了解，宣傳發動工作尚有差距，致使少數農民對實施新農合的認識還不足；加之合作醫療曾幾經反復，一些農民對新農合制度還存有疑慮：
一怕合作醫療不持久；
二怕擠占挪用合作醫療基金；
三怕醫療單位多收費、亂收費。
同時，一些農民的健康投資觀念、互助共濟觀念以及風險觀念較為淡薄，自覺參合意愿還不強。
(2)參合群眾的受益面和受益率均較低。新農合實施以來，我村主要對參合群眾的住院醫藥費用給予報銷，另有10種慢性病門診可審核結報，加上享受體檢和分娩補助缺乏穩定高效的籌資渠道。
(3)缺乏穩定高效的籌資渠道。盡管新農合強調農民參加要以自愿為原則，但為了保證參合率，目前參合群眾個人籌資部分主要還是采取行政推動、層層包干、實績考核的辦法，由基層干部挨門逐戶收繳，耗費了大量的人力、物力和財力，籌資成本較高。
（四）“新型農村合作醫療制度”的建議。
新型農村合作醫療是涉及千家萬戶、維系農民健康的“民心工程”，在農村，村干部要從執政為民、以人為本和建設和諧社會的高度，充分認識開展新農合工作的重大意義，把這項造福廣大農民的大事抓緊、抓實、抓好。
(1)繼續深入開展宣傳教育工作。要結合本村實際，加大宣傳力度，改進宣傳方法，利用多種方式，幫助群眾算大帳、算細帳、算長遠帳，引導他們克服僥幸心理，轉變單純“受益”的觀念，強化健康投入和互助共濟意識，增強參合自覺性和主動性。要廣泛宣傳醫療服務機構不同的報銷比例和醫生用藥告知制度，切實保障農民權益。要強化和普及農村健康知識教育，建立農民健康檔案，切實提高農民的衛生意識和健康水平。
第二條本辦法所稱城鎮基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經醫療保險經辦機構確定的，具備為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。
第三條對定點醫療機構的資格審定應綜合考慮區域內醫療機構的分布、規劃、功能、服務質量、服務成本，以及區域內醫療保險需求，并遵循以下原則：
（一）公平、公正、公開；
（二）方便參保人員就醫，并便于管理；
（三）兼顧中醫與西醫、專科與綜合，注重發揮社區衛生服務機構的作用；
（四）促進醫療衛生資源的優化配置，合理控制醫療服務成本，提高醫療衛生資源的利用效率和醫療服務質量。
第四條以下類別經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，或經軍隊主管部門批準，并在所在地衛生行政部門備案的有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可申請基本醫療保險定點資格：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院；
（二）中心衛生院、鄉(鎮)衛生院、街道衛生院、婦幼保健院(所)；
（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部；
（四）診所、中醫診所、衛生所、醫務室；
（五）專科疾病防治院(所、站)；
（六）經衛生行政部門批準設置、登記注冊的社區衛生服務機構。
第五條定點醫療機構應具備以下條件：
（一）取得衛生行政部門頒發的《醫療機構職業許可證》；
（二）遵守國家、省有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全與完善的醫療服務管理制度；
（三）嚴格執行國家、省物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策，并經同級物價部門監督檢查合格，有健全的財務制度；
（四）嚴格執行基本醫療保險有關政策規定，建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度，配備必要的設備和一定的專（兼）職管理人員。
第六條愿意承擔城鎮基本醫療保險定點服務的醫療機構,應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請,并提供以下材料:
（一）執業許可證副本；
（二）大型醫療儀器設備清單；
（三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等）等書面材料；
（四）符合醫療機構評審標準的證明材料；
（五）藥品食品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
（六）軍隊醫療機構在所在地衛生行政部門備案的證明材料；
（七）統籌地區勞動保障行政部門規定的其他材料。
統籌地區醫療機構定點資格由當地勞動保障行政部門負責審定，并將取得定點資格的醫療機構名單報省勞動保障行政部門及醫療機構主管部門備案。
在肥中央駐皖及省屬醫療機構定點資格由省勞動保障廳負責審定。
第七條統籌地區勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的有關材料，對照定點標準，會同衛生、藥品食品監督管理和物價等有關部門組織人員對醫療機構定點資格進行實地審查。審查合格的由同級勞動保障行政部門頒發《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》，并向社會公布，供參保人員選擇。
《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》由省勞動保障廳統一制定。
第八條醫療機構取得定點資格后，醫療保險經辦機構應與其簽訂城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議（以下簡稱協議），明確雙方的權利和義務及協議期限。一方違反協議，另一方有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人。
協議還應包括以下內容：
（一）醫療服務人群、范圍；
（二）醫療服務內容、水平與質量；
（三）醫療費用結算辦法，包括結算方式、時間和支付標準、結算范圍和程序；
（四）醫療費用的審核、管理和控制措施；
（五）有關責任和制約措施；
（六）其他事項。
協議簽訂后，醫療機構方可為參保人員提供基本醫療保險服務。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂或解除、終止協議的，應報同級統籌地區勞動保障行政部門備案。
第九條取得定點資格的醫療機構可供統籌地區參保人員就醫選擇。參保人員可選擇不同層次的定點醫療機構，其中至少應包括2家基層醫療機構(包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構)。
醫療保險經辦機構應根據本地實際，確定并向社會公布可供參保人員就醫選擇定點醫療機構的數量和等級，鼓勵參保人員到基層醫療機構就醫。
第十條定點醫療機構要求在城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議期滿后繼續作為定點醫療機構的，應當在協議期滿前2個月向統籌地區勞動保障行政部門提出申請，并按照本辦法第六條、第七條、第八條規定重新辦理有關手續。
逾期未提出申請的，視作自動放棄定點醫療機構資格，由醫療保險經辦機構自協議期滿之日起終止其所有城鎮基本醫療保險業務，收回《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》，并向社會公布。
第十一條參保人員應憑統籌地區勞動保障行政部門統一制定的醫療保險證(卡），在選定的定點醫療機構就醫或按相關規定到定點零售藥店購藥。
除急救搶救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。
第十二條參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，政策范圍內個人負擔醫療費用的比例應有所差別。其具體比例由統籌地區勞動保障行政部門商衛生行政部門按參保城鎮職工、城鎮居民分別確定。
參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。
定點醫療機構應協助醫療保險經辦機構做好參保人員就醫、定點醫療管理服務工作。對基本醫療保險參保人員的診斷、治療及醫療費用等資料實行單獨管理、單獨建帳，實行信息化管理，并及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員就醫信息。
第十三條定點醫療機構應建立醫療服務、醫療收費等內審制度和監控機制。不定期公布定點醫療機構費用信息，特別是要加強大型檢查治療和特殊醫用材料使用信息與費用信息的。要保證參保人員的消費知情權，使用自費藥品、醫療服務項目要征得參保人員或親屬(委托人)的同意。
參保人出院時，定點醫療機構應及時向其提供住院期間各項費用清單，并經參保人員或親屬(委托人)簽字。
第十四條醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。
第十五條醫療保險經辦機構應按照協議約定，及時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
第十六條參保人與定點醫療機構人員因就醫發生糾紛時，定點醫療機構應及時處理。對處理不服的，可視不同情況分別提請統籌地區勞動保障行政部門和衛生行政部門處理。
第十七條統籌地區勞動保障行政部門應加強對定點醫療機構的監督管理，組織衛生、財政等部門負責對定點醫療機構的年度考核工作。研究建立定點醫療機構醫療保險服務管理制度和獎懲約束機制。
各級醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構醫療保險服務行為的日常監督檢查，對發現的問題要及時查處，重大違規行為要逐級上報。
第十八條對定點醫療機構違規行為的認定及查處應遵循嚴肅、慎重、定性準確的原則。定點醫療機構發生下列違規行為，統籌地區勞動保障行政部門應會同衛生等行政部門及時予以查處，并列入年度考核：
1、對初次發生的分解住院、掛床住院、降低入院標準住院行為采取核減或追回當次所撥付的費用。
對推諉病人的定點醫療機構提出批評和整改意見，并做出記錄。
對冒名住院，除追回基金損失外，應將被冒名參保人員列入重點監控對象，通報定點醫療機構和參保單位。如屬醫患串通，責令定點醫療機構對有關醫務人員做出批評教育或行政處理。
對濫用藥物、分解收費項目及超標準收費所導致的基金支出予以核減或追回。
2、對發生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導住院、虛假和轉嫁收費等嚴重違規行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標準住院的行為，除追回撥付的費用外，視情節可處以1-2倍核減。核減金額從當月應撥付的費用中扣除，同時責令定點醫療機構進行整改。
3、定點醫療機構應嚴格執行城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及相應的管理辦法，嚴格控制參保人員個人自費比例。對超過確定比例的定點醫療機構，予以通報批評，并在醫療費用結算時視情扣減。
4、對多次違規或嚴重違規的定點醫療機構，發出書面整改通知書，限期3-6個月整改，并予以公布。
5、對發生違規行為情節嚴重且拒絕整改、或整改達不到要求的定點醫療機構，取消其定點資格，并予以公布。
6、對定點醫療機構及醫務人員偽造病歷等騙取醫保資金，按照《中華人民共和國執業醫師法》和國務院《醫療機構管理條例》等規定處理，處理結果應向社會公布。對造成違規行為的有關責任人，視其違規情節，可采取責令檢查、暫停執業、吊銷執業醫師資格。如違紀、政紀，建議或提請有關部門給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十九條定點醫療機構對勞動保障行政部門作出的定點資格審定等行為有異議的，可以向同級人民政府或上一級勞動保障行政部門提出行政復議。
第二十條各統籌地區可結合實際制定具體實施意見。
