時間：2023-03-20 16:22:57
序論：在您撰寫醫療學術論文時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
在藝術創作的過程中，作品的成形和心理經驗的整合已經不分彼此。這里不妨將此觀點引申到美術課堂教學的范圍中。新課標要求教師關注學生的經驗，即課堂教學要與學生的生活世界和社會緊密聯系，不能脫節。要做到讓學生在所學書本知識與個人生活經歷之間建立一種認知聯系，這就要求教師的教學內容接近學生的經驗，越是與學生已有的現實生活聯系得緊密，教學就會越有效果。因此筆者認為，在現代美術教學中，教師要有效地幫助、引導學生很好地把個人直接的生活經驗與間接的美術教材知識融合在一起。從這個角度來講，融入藝術治療的美術教育就發揮了極大優勢。具體舉例來說，當學生繪制作品的時候，其藝術表現形式就不再是一個定式，既可以畫得具象也可以畫得抽象，可以畫得很豐富，也可以畫得很簡單。總之，藝術創作重在內心的表現、感情的抒發和精神的獨立。
2.嘗試以積極取向為切入點，規避其病理性
通過梳理相關文獻資料，筆者發現目前國內針對藝術治療在美術教育中的應用，一直存在一種病理性治療模式的傾向。近10年來，國內已有的藝術治療項目多應用于特殊教育、校園心理輔導、災后心理干預、精神病人輔助治療、成癮者的輔助治療等領域。在筆者看來，當藝術治療被應用在普通美術教育中，教師工作的重點就不能完全放在一些外在的緊張性刺激給學生心理帶來的消極影響上，而應該以積極的心理學視角為切入點，將藝術治療與學校美術教學相交融，這是更為可取的方式。舉例來說，在教師運用繪畫投射分析技術時，把絕大部分畫作中的積極元素用對應的積極概念加以解釋，將相對消極、負面的元素及對應的消極解釋也羅列出來，并將其解釋轉化得相對積極或中性一些。在積極心理學產生以后，基于積極心理學的藝術治療還是一個全新的應用、實踐和研究領域，具有廣闊的應用前景。
3.通過校外資源深化課程影響
1.1臨床資料
某醫院神經外科于2007年1月-2009年12月收治腦出血患者142例，男性83例，女性59例，年齡35-72歲，平均（49.5±2.6）歲。142例病例出血部位為：基底節區89例，小腦27例，丘腦18例，頂葉腦出血8例；術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)：9-12分76例，6-8分43例，3-5分23例。
1.2方法
1.2.1穿刺引流術
142例病例中68例接受穿刺引流術，手術步驟為：根據CT定位，于血腫中心距頭皮最近處局麻后切開頭皮2-3cm，應用顱鉆進行鉆孔，內徑為2-4mm。在導針引導下，使用2-3個側孔的硅膠引流管平行置入血腫最大層面，深度以過血腫中心達血腫厚度3/4為宜。抽吸出液態血腫后，在患者血腫腔內注入溶有10000U尿激酶的0.9%氯化鈉溶液3-5ml，4-6次/d。
1.2.2小骨窗開顱
142例病例中46例接受小骨窗開顱，手術步驟為：根據頭顱CT掃描圖像確定頭部血腫位置后，行縱向頭皮直切，切口長度為4-6cm為宜，而且要注意盡量避開患者頭部功能區，以及外側裂大血管區。以小乳突撐開器顯露顱骨，顱骨電鉆鉆孔后用硬腦膜腦穿針穿刺血腫腔，抽吸血腫中液體部分使腦壓下降，切開皮層3-4cm進入血腫，顯微鏡下用小口徑低負壓吸引器抽吸殘留藥液及淤血[2]。
1.2.3微創顱內血腫清除術
142例病例中28例接受微創顱內血腫清除術，手術步驟為：根據頭顱CT掃描圖像確腦出血的部位，并根據實際情況定位穿刺點，盡量避開頭皮血管。選擇長度適宜的YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，在電鉆驅動下在顱骨表層鉆孔，穿刺針直接穿刺進入血腫中心，取出鉆芯，將暗紅色血性液體吸出，將穿刺針拔出后，用生理鹽水按摩式沖洗血腫腔。
1.3療效評定標準
本組142例病例的臨床治療效果均采用功能等級評價標準，即照日常生活能力評估(ADL)：恢復如常，可正常工作為I級；生活基本能夠自理，但是部分行為需要人為照顧為Ⅱ級；生活完全不能自理，可拄拐行走為Ⅲ級；臥床，生活不能自理為Ⅳ級；植物生存狀態為V級；死亡為Ⅵ級。
2結果
按照日常生活能力評估(ADL)對142例病例的治療效果進行分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級34例，Ⅲ級41例，Ⅳ級17例，Ⅴ級18例，Ⅵ6例。
護士語言的運用原則
語言在護理工作中具有重要作用，良好的語言修養，是現代護士必備的條件，面對群體患者如何運用語言藝術，是我們醫護人員應該重視和探討的一項內容。我認為在護理工作中，語言應遵循以下基本原則：
1語言要規范化
語言規范是指語言要符合語言學的科學性，要求我們發音清晰，語音準確，讓病人聽清聽懂。語言交流要有系統性、邏輯性。只有這樣，護士在匯報病情及與病人交談，包括向家屬交待病情時，才能做到語言精練，表達明確。
2語言要有情感性
護士對病人的語言要富有情感性，這首先取決于護士的情感控制與調節，這就要求護士上班時進入角色，不應該把個人家庭的煩惱遷延到工作中，應同情、尊重病人，運用禮貌用語，尤其對病人稱呼，這是病人對醫院及其醫護人員的第一印像，稱呼得當，首先使病人對你產生信任感。
3語言要有安慰性
護士對病人應使用安慰性語言，這對診治過程中的病人起著相當重要的作用。病人患病在身，在心理上、軀體上都有痛苦，在治療過程中，適當運用安慰性語言，會使病人感到護士對他具有同情心和責任感。
4要注意巧用避諱語
護士這個職業要求護士必須將患者的護理過程及護理規程向患者做全面的講解。這樣就導致護士必須經常對患者說一些不便直接說明的話題或內容，如“耳聾”“腿跛”等。這時護理工作者就需要使用一些避諱語來進行委婉的表達，例如將“耳聾”改為“重聽”，將“腿跛”改為“腿腳不方便”等。
語言要遵循道德規則
護士語言的表達要符合道德規則，語言的道德表現在以下三個方面：
（1）嚴肅性：護士溫柔的語言中帶有幾分自尊，既能體現出“同志式”的交際，又能使病人感到護理工作的嚴肅性。反之，說話隨便，嘻嘻哈哈，會使病人感到不安全。
（2）高尚性：護士在崗的談話內容，應限于醫護方面或圍繞本職業務范圍內，不應在病人面前議論他人他事，更不應該談論醫院內部的矛盾及醫護人員之間的是非。
關于醫學論文數據、資料的統計分析方法，總結如下：
1.定量資源
對于定量資料，應根據所采用的設計類型、資料所具備的條件和分析目的，選用合適的統計分析方法，不應盲目套用t檢驗和單因索方差分析；
2.定性資源
對于定性資料，應根據所采用的設計類型、定性變量的性質和頻數所具備的條件以及分析目的，選用合適的統計分析方法，不應盲目套用X-檢驗；
3.回歸分析
對于回歸分析，應結合專業知識和散布圖，選用合適的回歸類型，不應盲目套用簡單直線回歸分析，對具有重復實驗數據的回歸分析資料，不應簡單化處理；
4. 多因索、多指標資料
關鍵詞：語料庫統計；摘要翻譯；英譯策略
一、引言
摘要是論文的縮影，從某種意義上講比論文更為重要，因為它有可能決定科研成果能否被學術界認可并廣泛傳播。大部分作者進行摘要寫作時，通常都是先撰寫中文摘要，然后將其翻譯為英文。中英文摘要的讀者群不同，前者服務于國內的中文學術讀者，而后者則服務于國外英文學術讀者及國際檢索系統的工作者。東西方語言文化差異較大，行文結構和習慣有所不同，都為摘要英譯帶來不小的難度。本文以語料庫翻譯理論為基礎，定量與定性研究相結合，從多方面討論了中外英語學術論文摘要的異同及產生原因，并提出中文摘要英譯策略。
二、基于語料庫的摘要翻譯研究綜述
1、語料庫翻譯研究及其分類
語料庫翻譯研究的誕生主要受兩個相關研究領域的影響，一個是語料庫語言學，另一個是描述翻譯研究。以Mona Baker為代表的一批翻譯理論家倡導利用語料庫進行翻譯研究，對翻譯的性質和特征進行描述。通過語料庫語言學的對比研究，翻譯理論家開始揭示翻譯中譯者獨特的文風和創造性，揭示一定社會、歷史、文化環境中翻譯的規范和策略，并逐漸驗證翻譯理論家對翻譯普遍性規律所作的假設。
適用于翻譯研究的語料庫主要有兩類：平行語料庫和可比語料庫。平行語料庫收集某種語言的原創文本和翻譯成另一種文字的文本。研究者可以通過平行語料庫來對比兩種文本在詞匯，句子和文體上的差異來總結語言翻譯行為中的特征，歸納出其中的等值關系，研究翻譯腔產生的原因和特點等。可比語料庫收集某種語言的原文文本，同時也收集從其他語言翻譯成該語言的文本。可比語料庫現在還處于初創階段，收集的主要是英語的文本和譯本，研究者通過比較分析可比語料庫中的兩種文本，探索在特定歷史、文化和社會環境中的翻譯規范，發現翻譯活動的一些特殊規律，即翻譯的普遍性，因此它對翻譯研究的意義最為深遠。
2、可比語料庫翻譯視角下學術論文摘要的英譯
雖然國內外學者已經從不同側面對學術論文的英文摘要進行了一定的研究，但大部分憑借的是個人觀察和經驗的翻譯研究，或是單純語料庫或文體學的語言學研究。目前將語料庫的定量分析作為基礎來定性討論摘要翻譯策略的研究少之甚少。將可比語料庫統計的方法引入翻譯實踐，是對學術論文摘要翻譯的有益嘗試。
三、研究設計
1、研究目的
鑒于論文英文摘要在閱讀及發表中的重要作用，本文通過收集中外具有代表性的學術論文英文摘要，對其進行統計分析，旨在提出以英美人士撰寫摘要的特點作為中國人摘要英譯的策略，以此來指導學術論文摘要的英譯。
2、研究對象
為了保證所選取論文摘要的權威性和時效性，分別從美國《科學》雜志及國內《清華大學學報（自然科學版）》各隨機抽取2011年至2012年上半年發表的英文摘要三十篇，共選取60篇科技類學術論文的英文摘要， 從多角度對比中外英語學術論文摘要的異同，以此為研究對象進行分析，討論異同原因。
3、研究方法
采取語料統計以及翻譯實踐相結合的方法，對國內外具有典型性的論文英文摘要進行了微觀文體特征及宏觀信息結構方面的對比研究，比較時態、語態、長度、名詞性短語、句子復雜性及主述位方面的異同，深入了解國內外英文摘要撰寫水平的差異，探索切實可行的英譯指導原則。
四、結果分析與討論
1、時態及語態
一般現在時是最常用的時態，此外，還出現了現在完成時，一般過去時和一般將來時。具體數據統計如圖1所示：
按照數量來講，《Science》和《學報》（簡稱）對于一般現在時的使用比例差別不大，均有用于說明研究背景、目的、方法、結論和結果幾個基本語步。使用差異較大的是在研究方法語步中出現的現在完成時和一般過去時，《Science》30篇摘要應用現在完成時29次，幾乎是《學報》出現16次的近2倍，但前者應用一般過去時15次，僅是后者41次的少一半。這充分說明英美人士使用現在完成時比起一般過去時更占上風，他們希望把過去發生的或已完成的事情與現在聯系起來，強調過程的連續性和推理性，強調完成的研究內容對結果、結論所產生的影響，而一般過去時只是表示調查、發現過去某一研究過程，相對孤立。另外，在統計中還發現，應用于結論語步的一般將來時在《Science》中僅出現1次，而在《學報》中出現8次。摘要的結論部分使用動詞需謹慎，作者需給自己的研究結論留有余地，不能過分的肯定研究結果。《Science》中發現英美人士多喜歡用情態動詞來描述結論，如用may， could來委婉表達，極少用將來時。在英譯中文摘要時，要注意英文摘要時態表達的自身特點、方式及習慣，翻譯的策略就是要符合摘要譯入語的語法規范和常用習慣。
摘要的語態也是人們關注的焦點。筆者詳細研究了60篇英文摘要中出現的主動語態和被動語態，如圖2所示：
統計數據顯示，兩種雜志都優先選擇主動語態來組織句子。目前大多數科技期刊提倡實用主動語態，因為其表達更為準確，使讀者更易閱讀和理解。《Science》中主動語態的使用遠遠大于被動語態，分別為142次和18次。《學報》主動語態的使用幾乎是被動語態的近三倍，與國際接軌較好，符合英美人士的寫作特點。不過，在翻譯英文摘要時優先考慮主動語態，也不能一概而論，滿足表達的需要是重中之重。如：BP神經網絡建模考慮了普通高等學校數、普通高等學校教職工人數、普通高中畢業人數以及國家財政教育經費投入4個影響因素。譯為Back propagation neutral network model takes into account the number of colleges and universities， the number of college and university faculty， the number of high school graduates and the state financial expenditure on education.若此句采用被動語態形式，謂語較短而主語特別長，頭重腳輕，則顯得很不地道。
2、名詞性短語
在表達高度濃縮的科技信息時，譯文名詞性詞組的處理可以用來考查譯者的專業遣詞造句能力。統計結果如圖3所示：圖3英文摘要中名詞性短語的使用情況
可以清楚地看到，《Science》和《學報》在名詞性短語的處理上基本一致，形容詞、名詞以及Of結構是修飾名詞最常用的三種手段，動名詞、后置短語及一長串名詞作為修飾語使用則相對少一些。在語言簡潔方面，摘要翻譯需盡量做到措辭精煉、重點突出。摘要本身具有很強的嚴謹性和邏輯性，文字表達樸實簡練，句型相對單純。英語名詞性短語的處理策略可歸納為：能用形容詞做定語就不用名詞做定語，能用名詞做定語就不用動名詞做定語，如用experimental results，不用experiment results，用measurement accuracy，不用measuring accuracy。可直接用名詞或名詞短語做定語的，就少用of句型，如“用這種方法，丟包率和傳輸時延減少，HMIPv6的性能得到了改進”，可以英譯為“With this method the rate of loss packet and the delay of transmission were decreased and the performance of HMIPv6 was improved”，譯文從語法角度上看是正確的，但從語言表達角度分析卻沒有做到文字簡潔，一句話里出現了三次of結構，顯然有些拖泥帶水，可將其重寫為： “With this method the loss-packet rate and transmission delay were decreased and the HMIPv6 performance was improved”，通過使用連字符及直接將名詞用作修飾成分來達到摘要表達簡潔的要求。
3、句子復雜性
學術論文句子結構的復雜性也是翻譯中應考慮的一個方面，本研究主要考察簡單句、并列句和從屬句這三個分類，如圖4所示：
《Science》和《學報》在句子復雜性差異較大。前者僅使用35句簡單句，應用從屬句的數量比簡單句多近一倍，達68句，而后者則大量使用簡單句表達，達到102句，并列及從屬句的使用則少了一半還要多。這也從一個側面反映出英語結構形式的特點，重形合，句子多用語言形式手段連接。從屬句的使用可以使句子緊密連貫，邏輯性增強。由于漢語采用意合法造句，很少甚至不用銜接手段，注重隱性連貫，且中文摘要通常信息量大，結構松散，這無疑又為英譯增加了不少難度。因此，英譯必須要透徹理解原文的含義，然后按照英語思維和行文習慣來重新組織譯文，必要的時候做拆句、合句以及句子嵌套的處理。如翻譯“委婉語是一種廣泛存在于人類言語交際中的語言現象。外交語言也不例外，其中存在著大量的委婉語...”，可譯為“Euphemism is a kind of language phenomenon that widely exists in human communication. Foreign language is no exception， in which there is a great deal of euphemism...”。原文“廣泛存在于人類言語交際中”是“語言現象”的修飾部分，是一個相對較長的定語，可譯為簡單句“Euphemism is a kind of language phenomenon. It widely exists in human communication.”但這樣會使譯文行文松散，不夠嚴謹，因此更好的選擇是引入先行詞that來引導定語從句。另外，“其中存在著大量的委婉語”與前一分句有較強的關聯性，可以處理為in which引導的非限制性定語從句。這樣的嵌套處理在摘要英譯中可使句子結構緊湊，增強邏輯性，進而提高可讀性。
4、主位及述位結構
以主述位為基礎來確定翻譯單位對譯文語篇的建構有直接幫助。主位是信息的出發點，是與句子信息相關的主題；而述位則是由主位發展而來的新的信息，是句子的核心。英文摘要高度概括論文內容，傳遞某種觀念或理論的新信息。在大多數情況下，把已知的部分說在前，新知的部分說在后，由‘熟'及‘生’，不僅可以逐步深入地表達作者的觀點，而且符合英語讀者的閱讀預期及邏輯思維按順序展開的方式。但是，在一些情況下，“主位與已知信息、述位與新信息并沒有絕對的對應關系。有時候，有標記的新信息也會在已知信息前面出現”，如段落開頭第一句。由此，我們不對語料庫進行信息先舊后新的定量統計，只對改進翻譯實踐做定性分析。
例“在過去的兩個世紀里，陸地水份及礦物質的利用已增加超過10倍。未來人口和經濟發展的增長將加劇這種壓力。重大的環境變化從對當地生態系統的破壞到對生態圈的干擾可能是人類活動的積累作用。” 譯為“The use of land water and minerals has increased more than tenfold during the past two centuries. Future increases in population and economic development will intensify this pressure. Major environmental changes varying from disruption of local ecosystems to disturbance of the biosphere are the likely cumulative impacts of human activities.”譯文基本按照中文順序逐詞翻譯，但仔細讀來，前兩句都是以人類的相關活動作為視角來闡述，而第三句的“Major environmental changes”忽然轉到了環境，這樣的新信息主位，破壞了信息結構的連貫性，使讀者思路發生跳躍，不如將“The cumulative impacts of human activities”選為主語，以舊信息視角引入，進而闡述新話題，改為“The cumulative impacts of human activities are likely to lead to major environmental changes varying from disruption of local ecosystems to disturbance of the biosphere.” 英漢兩種語言表達形式不同，翻譯時應整合漢語摘要的信息后，按照英文表達習慣及連貫性要求重新組織。
五、結論
摘要翻譯的難點在于，很多情況下并不是照原文的內容和語言形式翻譯就能完成任務。針對于此，本文采用定性與定量研究相結合的方法，提出以英美人士撰寫摘要的特點作為中國人摘要英譯的策略，把原語信息用目的語的獨特結構重寫出來。這樣的英譯摘要才會有較高的質量和良好的交際性，有助于學術的傳播。
[參考文獻]
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[3]黃國文，2005，《功能語言學的理論與應用》，北京：高等教育出版社。
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隨機選擇2005年9月至2008年8月在我院因牙髓病和根尖周病完成RCT治療的297例患者的372顆牙作為研究對象。297例病人術前大多數簽了《知情同意書》。患者中男131例，女166例，年齡12-76歲，平均年齡40.2歲。患牙部位：上前牙93顆，下前牙24顆，上雙尖牙55顆，下雙尖牙64顆，上磨牙65顆，下磨牙71顆（均不含第三磨牙），共372顆牙。療程最短15天，最長41天，平均23.6天，均為多次法完成。
2治療方法
征得患者同意后，所有病例均常規先拍攝根尖片。對急性牙髓炎患牙實行局麻下開髓減壓或同期封入失活劑（視牙位不同而確定復診日期）；對慢性牙髓炎開髓后封入根管消毒藥物；對急性根尖周炎患牙開髓后實行根管引流，擇期封入消毒藥物。復診時摘除牙髓，采用逐步后退法進行根管預備。預備后的根管應達到如下要求：具有連續的錐度；根管冠2/3錐度大于主牙膠的錐度和相應側壓器的錐度；根管壁光滑無臺階；保持根管原始解剖形態；根尖孔位置不變[2]。在預備后的根管中插入適號的標準牙膠尖拍攝第二張根尖片，了解預備情況。根據牙片顯示的情況繼續預備根管或修正牙膠尖并記錄牙膠尖的錐度與長度以備充填，沖洗根管并干燥后封入消毒藥物。復診時若符合充填條件，則采用牙膠尖與根充糊劑結合的側壓法技術行根管充填。反之則繼續封藥。充填時依據上次記錄的牙膠尖情況選擇適號的牙膠尖與側壓器，并嚴格無菌操作。充填后拍攝第三張根尖片檢查充填效果，盡量避免遺漏根管及超填、欠填。如有必要，應補填并拍攝第四張根尖片，以確保充填質量。去除多余根充物后墊底、充填牙體。治療結束后告知患者觀察1—2周后復診常規行冠修復。忠實記錄每次治療情況并與患者取得聯系，保存每個患牙的所有牙片。
3結果
3.1根管充填程度和嚴密程度
297例患者中，以患牙為單位分析根管充填的嚴密程度。不同牙位根管充填程度差異較大：從前牙、雙尖牙到磨牙根充恰填率遞減，而欠填率則遞增，超填率前牙最低，前磨牙和磨牙較高。
3．2治療期間疼痛的關系
1無疼痛或有輕度疼痛，不需作處理的病例為無疼痛情況。2發生疼痛，僅需藥物即能緩解者為中度痛。3若疼痛嚴重且伴有局部或面部腫脹者為重度疼痛。后兩種情況為有疼痛情況，將所得臨床數據作X2檢驗。根管預備后，24h內有23例發生疼痛，其疼痛發生率為7.9%。根管充填后，其中240例適填，35例超填.24h有22例發生疼痛，疼痛發生率3.2%。兩者均無1例出現重度疼痛。
4討論
全球每年大約有2億人感染結核，結核性腦膜炎約占10%[1]。HIV陽性患者感染后發生結核病的風險增加到1/3，并且更易誘發肺外結核-尤其是結核性腦膜炎。2007年全球大約有1370萬結核病例（206/100萬人口），其中有927萬人為新發結核病患者與2006年新發為924萬人相比有所增加[2]。在這些新發結核病人口中，約有137萬（約占14%）人為HIV陽性。2007年大約有130萬（2/10000）人口死于結核病。2009年，全球結核患病率為1400萬，發病率是940萬，結核病死亡人數為170萬人[3]。結核病數量最多的五個國家分別是印度、中國、印尼、尼日尼亞以及南非[4]。全世界確切的TBM發病率仍不清楚。在發病率最高的15的國家里，有13個在非洲，這與非洲地區艾滋病的流行相關。基于這些數據，預期TBM的發病率在這些國家將達到每年約17％100,000人（10％的結核病患者）。在發達國家，盡管結核病的總人數在下降，但是肺外結核以及TBM的所占比例有所增高。美國一項肺外結核的流行病學調查研究發現，高達10%的肺外結核病為中樞神經系統結核，盡管美國疾病防治中心數據顯示6.3%的肺外結核（約占全部結核病的1.3%）為中樞神經系統結核。HIV陽性患者TBM的死亡率明顯增高。結核患者中，HIV陽性患者發展為嚴重形式的結核病的發生率是HIV陰性患者的五倍以上[5]。成人TB中，HIV陰性患者死亡率約為25%，而HIV陽性患者死亡率高達67%[6]。
2危險因素及病原學
結核性腦膜炎的危險因素包括年齡，合并艾滋病感染，營養不良，兒童近期麻疹感染，酗酒，惡性腫瘤，成人免疫抑制藥物的使用以及社區疾病的流行。兒童患者尤其是＜5歲的幼兒TBM的發病率顯著增高。結核性腦膜炎的致病菌為結核分枝桿菌。結核分支桿菌是一種革蘭氏陽性、需要、有芽孢的、無運動能力的放線菌目。它具有抗酸性，最常見的抗酸染色法為Ziehl-Neelsen染色法。改良羅氏培養基為培養結核分枝桿菌最常見及最廣泛使用的培養基。TBM主要發生在免疫力低下的患者中，合并HIV感染、酗酒、營養不良等患者中TBM的比例明顯增高。結核分枝桿菌主要通過飛沫傳播。結核分枝桿菌主要在肺泡巨噬細胞中繁殖。細菌通過血液循環，在2-4周內播散到肺外組織以及腦膜、腦實質相鄰部位產生結核性肉芽腫。這些病灶通常存在于腦膜和大腦表面的軟腦膜或室管膜下。肉芽腫內的結核分枝桿菌可處于休眠狀態數年。當干酪樣肉芽腫內的結核分枝桿菌進入到蛛網膜下腔時可發展為結核性腦膜炎。
3發病機理
3.1病原體因素
目前全球主要發現有四個基因譜：印度洋、東亞、東非/印度、歐美[7]。不同基因型的結核分枝桿菌的菌株致病性不同。例如，北京株的結核分枝桿菌與TBM的發病關系密切，歐美菌株主要引起肺結核[8]。此外，這兩種不同基因型的結核分枝桿菌侵犯在宿主時中臨床表現不同。例如，由東亞/北京基因型的菌株引起的腦膜炎的病程相對較短，并且表現為腦脊液中的白細胞數降低，這表明不同基因型的結核桿菌能影響疾病的進程以及顱內的炎癥反應[9]。東亞/北京型菌株與耐藥性結核以及HIV的高發病率緊密相關。泰國的一項回顧性研究發現東亞/北京菌株的一些亞型與TBM的CSF白細胞計數以及疾病的嚴重程度有關，但是與死亡率無明顯相關性。
3.2宿主因素
結核分枝桿菌是一種寄住在宿主巨噬細胞的吞噬小體中的細胞內寄生病原體。受感染的巨噬細胞凋亡是宿主殺滅結核分枝桿菌的一個有效機制。結核分枝桿菌已進化出多種基因型以對抗宿主的免疫反應，使得它能夠在宿主的巨噬細胞內長期存活和繁殖。結核分枝桿菌細胞壁中兩種重要的糖脂:前體脂甘露糖、脂阿拉伯甘露糖脂。脂阿拉伯甘露糖參與抑制了吞噬小體的成熟、細胞的凋亡、巨噬細胞的γ干擾素信號以及樹突狀細胞分泌IL-12。有研究表明，致病性的北京菌株可誘導巨噬細胞分泌大量TNF-α，IL-10，并且下調Toll樣受體-2、Toll樣受體-4以及MHC-Ⅱ類分子的表達。宿主基因的異常能增加結核分枝桿菌的易感性[10、11]。有研究發現LTAH4基因能夠干擾體內TNF水平并且通過觸發異常的炎癥反應增加TBM的易感性。一些研究人員還發現了P2X7受體（一種ATP-Ca2+門控通道）基因具有多態性。通常情況下，P2X7受體的激活可誘導宿主細胞的凋亡和感染性結核桿菌的死亡。但是具有多態性的宿主的巨噬細胞出現了凋亡障礙以及殺滅結核分枝桿菌的缺陷。目前發現Toll樣受體的多樣性與TB的發病有關。Toll樣受體有12個成員，分別能識別病原體、激活并啟動固有免疫、產生細胞因子，最終促進適應性免疫應答的形成。一項最新的調查研究顯示，Toll-IL-1受體域的適配蛋白基因的單核苷酸多態性與TBM的發病風險緊密相關。Toll樣受體-2的多態性已被證明能夠增加宿主患嚴重形式的結核如結核性腦膜炎、粟粒樣肺結核的易感性[12]。這些基因中的單核苷酸的多態性被認為是影響細胞因子的水平以及個體對結核的易感性及抵抗性。γ干擾素基因的多態性也與結合的易感性相關。宿主的易感性與多種因素相關，如患者年齡、致病菌的基因型、病原體的毒性、合并HIV感染以及其他未知的因素。
3.3免疫發病機制
TBM的免疫發病機制至今仍不十分清楚。結核分枝桿菌進入中樞神經系統，巨噬細胞立即識別它們并啟動相應的固有免疫和適應性免疫應答。隨后的炎癥反應可導致血腦屏障的破壞、腦水腫以及顱內壓的增高。小膠質細胞是CNS對結核桿菌產生免疫化學反應的主要細胞。一些研究顯示，小膠質細胞能夠產生多種細胞因子，啟動或促進中樞神經系統的免疫應答（通過促進外周組織中的免疫細胞進入腦組織）。血清及腦脊液中TNF-α、γ干擾素升高的水平與結核性腦膜炎的嚴重程度呈正相關。目前有研究證實合并HIV感染的患者中腦脊液炎癥反應可減輕。腦脊液中的γ干擾素水平的降低與死亡獨立相關，這表明γ干擾素能夠提高宿主的免疫及生存[13]。
4病理學特征
空氣中飛沫中的結核分支桿菌進入人體后觸發肺泡巨噬細胞的級聯反應。菌血癥初期，結核分枝桿菌可血行傳播至身體各個部位，包括腦膜。TBM容易侵犯大腦基底部，引起腦膜應對結核分枝桿菌抗原的強烈的炎癥反應。TBM特征性的病理學特點是腦膜的炎性反應、纖維蛋白性滲出、結核性血管炎以及腦脊液流出通路受阻導致腦積水。結核性滲出物經在腦組織表面會產生不同程度的腦水腫、血管周圍炎性細胞浸潤、反應性的小膠質細胞增生，這些反應被統稱為“邊緣性腦炎”。TBM顯微鏡下的病理學特征為上皮細胞肉芽腫形成、朗格漢斯細胞、淋巴細胞浸潤以及干酪樣壞死。70%的患者有不同程度的血管炎和腦梗死，而大腦中動脈等的大面積腦梗塞僅見于3.2%的患者。滲透、增殖性和壞死性血管炎是導致血栓形成的血管病理基礎。腦血管的變化特征為炎性反應、血管痙攣、收縮，最終導致腦血栓形成。通過炎性滲出物的腦膜靜脈也表現出了不同程度的靜脈炎。基底池和室管膜的滲出物粘連，室間孔、中腦導水管和第Ⅳ腦室正中孔或側裂孔狹窄閉塞，腦脊液循環受阻，導致不同程度的梗阻性腦積水。
5臨床表現
醫學研究委員會量表用來評估TBM的嚴重程度。根據這個量表，TBM患者病程可分為三期:Ⅰ期的病人意識完全清醒并且無局灶性的神經系統癥狀；Ⅱ期患者可有感覺異常和局灶性神經功能缺損癥狀如輕偏癱和顱神經麻痹；Ⅲ期病人可有昏迷和嚴重的神經功能損害如多顱神經損害、嚴重的偏癱或截癱。大多數結核性腦膜炎患者在發展為腦膜刺激癥狀之前2-8周有前驅不明原因的感染等疾病病史。常見的非特異性癥狀包括:疲倦、納差、乏力、體重減輕、發熱、頭痛及肌肉酸痛。疾病發展到一定階段患者可出現顱神經損害、視力下降、局灶性神經功能缺損、頸項強直、顱內壓增高等癥狀。老年患者常缺乏非典型臨床癥狀延誤診斷。老年人結核性腦膜炎患者可出現亞急性癡呆如記憶障礙和人格改變的典型額葉樣病變。小兒患者常表現為精神行為異常。HIV陽性患者癲癇的發病率明顯增高。癲癇約發生在50%的小兒患者以及5%的成人TBM患者。癲癇患者的預后較差。低鈉血癥是TBM患者中常見的代謝異常，與預后不良相關。反復嘔吐、ADH分泌異常以及腦性耗鹽綜合征是低鈉血癥的常見原因。低鈉血癥可加重腦水腫，因此需要緊急處理。ADH分泌異常型高鈉血癥多由于下丘腦功能障礙分泌過多的ADH導致鈉水儲留，低鈉血癥多為正常容量型或高容量型。腦性耗鹽綜合征目前認為是由于抗利鈉肽水平升高導致尿鈉丟失過多，并伴隨水分的丟失。臨床補鈉不可過快，防止發生腦橋中央髓鞘溶解綜合征。顱內壓增高是TBM患者最常見的癥狀，并且與死亡率和致殘率相關。顱內壓增高最常見的原因是腦積水，其次是腦水腫。顱內壓增重者可發生腦疝形成。CT/MRI檢查可發現腦室擴大和腦積水。顱內壓增高及腦積水往往提示預后不良。約有20%-30%的患者會出現顱神經的損害。第Ⅵ顱神經損害較常見，第Ⅲ、第Ⅳ顱神經較少受累。顱神經受影響主要是因為基底部的滲出物包繞神經干或者顱內壓增高所致。視力減退也是TBM一種常見并發癥。視神經損害可能的原因為：視交叉性蛛網膜炎、大量腦積水導致第三腦室受壓壓迫視神經、視神經肉芽腫或乙胺丁醇的毒副作用。約有70%的TBM患者發生腦梗塞。梗塞的部位多位于內囊、基底節、丘腦等部位。梗塞多發生于內側丘紋動脈及丘腦穿通動脈供血區。大腦后動脈及其分支的供血區很少受累。梗死可無癥狀，也可以導致嚴重殘疾或死亡，并且與預后不良相關[14]。兒童患者中基底節和內囊梗死的預后較差。單純半球的梗塞預后良好。有證據表明，疾病早期發生的梗塞多由于血管痙攣所致，后期主要原因是血管內膜增生[15]。抗結核治療不能降低腦梗塞的發病率。
6診斷與鑒別診斷
TBM的早期診斷是改善臨床預后的基礎。僅根據患者的臨床表現難以確診或排除TBM，往往確診時已經發生了腦損傷。目前TBM的診斷仍缺乏一個快速、靈敏的方法。
6.1腦脊液檢查
腦脊液檢查是TBM確診的重要檢查方法。特征性的腦脊液改變有助于鑒別其他類型的中樞神經系統感染。典型腦脊液改變為細胞數增多，以單核為主，蛋白增高，糖及氯化物降低。HIV感染患者CSF中細胞數可為0。診斷的金標準為腦脊液中找到結核分支桿菌。TBM患者腦脊液抗酸桿菌涂片的陽性率僅有5-30%。腦脊液培養陽性的臨床診斷率為25%-70%，但是耗時長。HIV相關的結核性腦膜炎細菌涂片和腦脊液培養的陽性率分別為69%和87.9%。增加腦脊液樣本量以及延長涂片檢查時間（至少30min）及反復檢查可提高涂片的陽性率[16]。腦脊液的標本量、癥狀持續時間、腦脊液中中性粒細胞計數、乳酸水平、糖量均與診斷有關。ADA在全身組織中均有分布，在淋巴組織尤其是活動性T淋巴細胞中水平增高，被認為是細胞免疫的標志物。近期一項Meta分析顯示ADA診斷的靈敏度和特異性分別為79%和91%[17]。但是目前認為診斷TBM缺乏特異性，不推薦作為TBM的常規診斷方法[18]，ADA水平升高只能進一步幫助確診TBM。聚合酶鏈反應是檢測腦脊液中結核分枝桿菌的DNA的一種常用方法。腦脊液細菌培養的靈敏度和特異性分別為39%和100%，而是用PCR技術檢測的靈敏度和特異性為75%和100%。腦脊液TB培養陽性的患者靈敏度顯著提高。選擇合適的結核分枝桿菌特異性的DNA以及防止腦脊液標本污染是獲得高特異性的關鍵。腦脊液中找到結核分枝桿菌仍然是診斷的一個巨大的挑戰。一些新型的診斷方法如顯微藥物敏感性實驗（MODS）、ELISA法檢測脂阿拉伯甘露糖抗原正在研究中。
6.2影像學診斷
CT和MRI是TBM的診斷和并發癥的評估常用的影像學檢查方法。腦積水、結核瘤以及腦膜強化是TBM常見的影像學特征[19]。TBM的CT特點包括基底池的強化、滲出物，腦積水以及腦室周圍梗死灶。腦積水及基底池強化是最常見的異常表現。平掃CT上基底池高密度影被認為是敏感性和特異性的表現。脈絡膜從強化以及腦室擴大應高度懷疑TBM。常見的異常表現包括：腦積水，腦膜及基底池強化，腦梗死和局灶性/彌漫性腦水腫，結核瘤。TBM患者腦積水與腦卒中的風險及預后不良存在相關性[20]。MRI比CT檢查敏感性更高。MRI增強檢查可在疾病早期發現腦膜的強化，有報道稱高達39%的TBM患者早期MRI可出現異常表現。在MRI成像中，局部的腦膜強化比彌漫性腦膜強化更常見。此外，胸片或胸部CT發現活動性肺結核尤其是粟粒性肺結核應高度懷疑TBM。
6.3鑒別診斷
各種類型的中樞神經系統感染、血管疾病、炎癥性疾病、腫瘤都需與TBM相鑒別。有時難以同部分細菌性腦膜炎鑒別。TBM有六大特征：病程超過5天，頭痛，腦脊液細胞數＜1000×106/L，顏色淡黃或微混，淋巴細胞比例＞30%，蛋白含量增高＞1g/L[21]。一些炎癥性或自身免疫性疾病（如Wegener肉芽腫、結節病）除了引起腦膜的炎癥外，還會引起其他器官的炎癥。隱球菌性腦膜炎患者中頭痛通常是最主要的有時甚至是唯一的臨床表現。隱腦患者中腦膜刺激征常不明顯，神經影像學檢查往往也是正常的。腦脊液墨汁染色找到隱球菌可確診。弓形蟲感染患者也可以表現為彌漫性的腦膜炎癥。腦脊液中葡萄糖的濃度明顯降低時，應考慮到癌性腦膜炎的可能。約有5%的腫瘤患者出現癌性腦膜炎。原發性彌漫性腦膜膠質瘤是一種罕見情況，即異位細胞巢的神經膠質瘤種植在軟腦膜上產生類似于慢性感染性炎癥的表現。
7結核性腦膜炎和人類免疫缺陷
病毒HIV感染患者TBM的發病率和死亡率明顯增加。一些研究發現，HIV感染并不會改變TBM患者的臨床表現、實驗室檢查結果、影像學表現以及對治療的反應。HIV陽性患者CD4+細胞計數明顯減少。HIV感染會削弱CSF的炎癥反應，大多數HIV患者腦脊液中可無炎性改變[22]。然而，另外一些相反的研究表明，HIV-陰性TBM患者與HIV-陽性TBM患者臨床表現仍存在不同。例如，有研究指出HIV感染患者中胸片提示活動性肺結核的比例更高，而TBM的經典CT成像（梗阻性腦積水和基底池強化）卻不太突出。HIV-陰性患者顱內占位性病變更加常見。已有報道多重耐藥性TBM的感染及腦脊液的非炎癥性改變。早期的研究發現，HIV感染的TBM患者的嗜中性粒細胞增多、腦脊液細菌涂片及培養的陽性率高，對抗結核藥物的耐藥性高。
8多重耐藥性結核性腦膜炎
（MDR-TBM）耐藥性TBM已成為一個日益嚴重的問題，多重耐藥性結核性腦膜炎的死亡率高達100%[23]。2007年，全球大約有50萬例多重耐藥性結核病,2008年約有44萬MDR-TBM患者，其中印度和中國患者約占一半比例。在結核高發病率國家中，MDR-TBM所占比例約為1%-14%甚至更高。HIV患者中結核菌的耐藥性更常見。單純異煙肼耐藥或合并鏈霉素耐藥對患者的生存率無明顯影響，但是合并HIV感染的患者死亡率明顯升高。
9臨床治療及預后
TBM患者應早期開始抗結核治療。抗結核治療往往需要在找到結核桿菌之前的經驗治療。常用的一線抗結核藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇。二線抗結核藥物有乙硫異煙肼、環絲氨酸、對氨基水楊酸、卷曲霉素等。喹諾酮類藥物主要用于耐藥性結核的抗菌治療。大多數一線抗結核藥物（乙胺丁醇除外）都能很好的通過血腦屏障。
9.1抗結核藥物治療方案目前，對TBM的抗結核治療仍沒有一個統一的標準。世界衛生組織推薦以抗結核為基礎的治療。目前對TBM患者推薦至少3個月的強化治療和至少6個月的鞏固治療。強化治療方案包括四種一線抗結核藥物：異煙肼、利福平膠囊、吡嗪酰胺和鏈霉素。TBM患者中抗結核治療的鞏固階段通常延續7-10個月。美國胸科協會指南推薦TBM較長時間（9-12個月）的抗結核治療。HIV陽性患者的抗結核治療與HIV陰性患者治療相同。當患者對合適的抗結核藥物的反應不佳或既往有耐藥性肺結核病史時應考慮到多重耐藥性結核性腦膜炎的可能。有效的指南推薦抗結核方案至少包括五種藥物。治療方案應包括鞘內注射抗結核藥物。在這五種藥物中，必須包含喹諾酮類。治療包括初始的6個月強化治療以及后期12-18個月的鞏固治療。隨著廣泛耐藥性結核病的出現（一種耐多藥結核病至少對異煙肼和利福平，所有氟喹諾酮類，和至少一個的可注射的藥物，如丁胺卡那霉素，卡那霉素，卷曲霉素等產生耐藥），對TBM的治療提出巨大的挑戰。免疫重建炎癥綜合征在合并HIV感染的結核患者中也存在致命性的危險。這一并發癥可能在使用抗逆轉錄病毒治療初期或治療后3個月后出現。免疫重建炎癥綜合征的特點是CD4+細胞計數的減少。同時服用抗結核藥物和抗逆轉錄病毒藥物可能會產生明顯的藥物的相互作用。例如，有利福平誘導的細胞色素P-450、P-糖蛋白導致非核苷類逆轉錄酶抑制劑，尤其是蛋白酶抑制劑的濃度降低。這一效應潛在性削弱了抗逆轉錄病毒藥物的療效。
9.2類固醇激素激素可以明顯降低TBM的死亡率以及減輕存活者的神經功能缺損。有研究證明使用地塞米松可改善TBM的預后，這可能是因為地塞米松能減輕腦水腫以及腦梗死的發生率。皮質類固醇激素在TBM患者中的具體作用機制仍不明確。目前認為TBM患者的高死亡率和致殘率與顱內的炎癥反應嚴重性有關。皮質類固醇激素可能由于減輕腦實質和腦膜的炎癥反應、腦水腫以及顱內壓增高。皮質類固醇激素被認為可以調節巨噬細胞產生細胞因子和趨化因子。Simmons和他的同事證明，皮質類固醇激素治療改善預后并不是因為介導腦脊液中免疫炎癥介質的改變或者通過抑制外周T細胞對對結核分枝桿菌的免疫應答[24]。基質金屬蛋白酶為細胞外基質降解的介質并且與CNS的一些炎癥反應的發病機制有關。最新一項研究證實，地塞米松能夠在治療早期降低腦脊液中金屬蛋白酶-9的濃度。作者認為，這可能是皮質類固醇激素能夠改善TBM預后的機制之一[25]。
9.3預后TBM的早期診斷和治療是提高預后的關鍵。然而，抗結核治療只能使不到50%的患者免于死亡和殘疾。成人皮質類固醇激素的使用與死亡率的下降明顯相關。在疾病早期階段開始使用激素可明顯降低死亡率和致殘率。一些研究認為腦脊液中細胞比例，尤其是白細胞計數減低與死亡率呈正相關。存活患者與腦脊液中淋巴細胞比例減少及中性粒細胞比例升高，這提示中性粒細胞的比例有保護作用。患者年齡＜5歲，＞50歲以及病程超過2個月的患者死亡率最高。兒科的一項研究發現，治療后只有20%患者能夠完全恢復，80%的患者死亡或者殘疾。在大多數研究中，疾病的分期是與死亡率相關的一個關鍵因素。一些研究指出，五大因素與預后相關：疾病的Ⅲ期階段，低血糖水平，CSF/外周血血糖比，CSF蛋白水平，以及影像學檢查異常。在對TBM患者預后的多因素logistic回歸分析發現，種族、疾病的分期、抽搐、運動功能、腦干功能障礙以及腦梗死為TBM預后的獨立危險因素[26]。合并HIV感染的TBM患者死亡率更高。在一項比較研究中，HIV感染患者死亡率為63.3%、而HIV陰性患者死亡率僅為17.5%。
10小結與展望
