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摘要：1例82歲女性患者,因“呼吸困難,咳嗽咳痰,胸痛1個月余,加重3d”收入心臟科,既往有慢性喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫、高血壓,入院后診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染和急性冠脈綜合征,給予頭孢米諾鈉聯合依替米星抗感染治療效果不佳后,痰培養為黃曲霉,給予萬古霉素聯合頭孢哌酮舒巴坦及伏立康唑注射液,血肌酐逐漸升高,臨床藥師評估其治療方案,并持續關注其藥物治療,對患者進行全程藥學監護,在發生萬古霉素致腎功能不全、停用萬古霉素后血肌酐繼續升高時進行了及時的用藥分析,與醫生充分溝通并提出導致患者腎功能恢復延遲的原因及用藥建議,在停用萬古霉素第9天后患者血肌酐逐漸下降;停用萬古霉素15d后及24d后萬古霉素的血藥濃度分別為11.44μg·mL^-1和3.55μg·mL^-1,計算其T1/2分別為284h和131h。