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關鍵詞： 檢驗醫學；舉證倒置；醫療事故
什么是舉證倒置？根據我國《民事訴訟法》法律規定，由被告承擔主要舉證責任，對原告訴訟請求所指明的事實，用證據證明自己的“清白”，這就叫“舉證倒置”。一般實行“誰主張、誰舉證”的原則，而舉證倒置通俗的講，是指患者將醫院推上被告席后，首先要由醫院證明自己的“清白”，如果醫院拿不出證據，法院將判醫院敗訴。
一、確保檢驗質量是面對《醫療事故處理條例》對策中的關鍵
臨床檢驗醫學是對臨床的標本，在儀器、試劑、質控品、檢測方法的共同作用下，為臨床醫生提供最大價值的實驗檢測信息，得出一份盡量準確的檢驗報告，供臨床醫生得出患者疾病的正確診斷。醫院的主要職能在診斷、治療上，故正確的診斷顯得愈來愈重要，也是避免醫療事故非常重要的一環。如何在分析前、分析中、分析后搞好臨床檢驗質量控制討論如下。
1.標本是確保分析質量的前提 標本采集前應注意患者生理狀態對結果的影響，如年齡、性別、妊娠、運動、 餐前、采血時間、月經期和生活方式等因素對檢驗結果的影響，以免造成檢驗結果的錯誤解釋。在給患者采血時，應注意采血方式對結果的影響，正在輸液的患者千萬不可同側采血，更不能用原有的輸液針采血。 注意在標本貯存、運轉、離心、溫度對標本結果的影響，更應注意人為因素造成的張冠李戴，還要注意標本質量（溶血、脂血、黃疸），在此過程控制不當也會造成錯誤的結果。標本完成后，在4 ℃冰箱放置1周，并聲明檢驗結果只對此標本負責。
2.提高臨床檢驗分析質量 臨床檢驗分析質量的四要素是：試劑、儀器、方法學、人，其中人是作好檢驗分析的前提。
2.1 試劑質量是做好檢驗分析的一個基本因素 檢驗科各種自動化分析儀在臨床的進一步廣泛應用帶動試劑的商品化。新試劑使用前，一定要做以下幾個實驗：試劑的穩定性試驗、線性回歸試驗、批內批間變異系數、試劑的選擇同時還涉及到方法學的問題，不同試劑代表不同的方法，其參考值也就有所變化。同時使用試劑時，溫度、波長的選擇、測定時間以及樣品體積分數等，廠家都做了精確的測試，一般不需要改動。除非檢驗人員親自做了相關實驗，否則將引起檢驗工作的紊亂。
2.2 儀器穩定性及維護也是做好臨床檢驗的一個重要因素 儀器的精密度和準確度決定著檢驗結果的質量，特別是一些已用多年的檢驗分析儀，應注意樣品/試劑加樣注射器、溫控系統、光電比色系統、光源系統、定時器等工作質量，并應注意平時的保養、定期的校對、精密度和準確度的檢測。
2.3 人員的因素是做好臨床檢驗的前提 從患者的檢測前準備到檢測報告的發出，儀器的正確設置與保養，試劑的選擇，人的因素貫穿質量控制全過程的始終。
2.4 各種自動分析儀參數設置和質量保證 自動分析儀參數正確設置是保證臨床檢驗分析質量的主要要素之一，包括方法學的選擇、樣品體積分數、溫度、波長、反應時間等的設置，還有試劑或樣品、反應線形范圍、最大或最小吸光度值等限額參數的設置。參數的正確設置是儀器分析質量保證的前提，一臺性能良好的自動分析儀，實驗室技術人員正確輸入參數，熟練操作儀器，合理使用試劑盒才能保證實驗質量。
3 臨床檢驗分析后質量控制
3.1 對檢驗結果應進行實時監測 在檢驗結果發出前應從儀器記錄中觀察實時反應曲線在反應過程中是否發生底物耗盡，樣品或試劑吸光度限是否超過設置范圍及線形范圍等，如能及時發現可避免假性報告發出。
3.2 應認真核對避免添錯報告 由于人為原因造成的添錯報告同樣可以造成錯誤的結果，給患者造成不必要的損失，建議應在報告發出前建立核對制度。
3.3 加強與臨床的聯系與溝通 對異常結果應多方面查找原因，特別是與患者癥狀不相符、超出生命極限值應加強與臨床的聯系與溝通，檢驗科為臨床服務應變被動為主動，學習臨床醫學知識，參加疑難、危重患者的查房、死亡病例討論等，及時發現差錯并予以改進是提高診斷質量的重要方面，也能對減少和避免醫療事故的發生起到較好的作用。
二、貫徹《醫療事故處理條例》
2.1 掌握醫療事故條例已于2002年9月1日施行的，將醫療事故和醫療糾紛納入了法律的軌道各醫療機構紛紛學習《條例》，制定對策，保護自身的合法權益，醫院檢驗科的醫務人員必須了解和熟悉法律、法規的規定，明知什么是能做的。根據《醫療事故處理條例》第33條第二款“在醫療活動中由于患者病情異常或者體質特殊而發生醫療意外的，不屬于醫療事故。”而要得出上述結論，加強診斷是必要的手段[3]。
2.2 對檢驗人員實行準入制度和崗前培訓。臨床（醫學）實驗室質量管理ISO15189號文件對檢驗人員要求至少應具有中等專業學歷并接受崗前培訓人員取得考試合格證書后方可上崗。
三、建立全面質量管理體系是確保檢驗質量，防范醫療事故的關鍵
3.1 做好檢驗科檔案（檢驗單、檢驗報告等）的管理 檢驗單（檢驗報告）是病歷的重要組成部分，是鑒定醫療事故的重要證據，重視檢驗科在醫療事故舉證倒置中的作用，是不能忽視的。要有明確、清楚的管理制度，檢驗人員在平時的工作中要養成有收集和保管證據的意識，任何時候有據（證據）才有理，這是舉證倒置要求我們必須這樣做的。
3.2 不斷提高實驗室的檢驗裝備水平 購買和添置必要的檢測設備，選用合法的、高質量的檢測試劑和校準品、質控品，正確收集和處理標本。
3.3 提高檢驗工作人員的技術水平 臨床實驗室應具備良好的專業外語知識、檢驗醫學專業知識、儀器設計原理、統計學知識、試劑方法學評價、質量控制知識并能有機的結合，因此，不斷提高檢驗人員的業務素質是建立全面質量管理的重要課題。檢驗科面對臨床提供的標本，要作出盡可能準確的分析數據、分析報告，如果由于檢驗分析數據有誤，導致醫生得出錯誤的判斷，而引起醫療事故，將難辭其咎。此外對證據（檢驗單、檢驗報告）的不正確記載、不正確保管，或者有違診療的操作常規都將因此承擔民事責任。
參考文獻：
關鍵詞：中醫；治療學說；用藥；須使邪有出路
中圖分類號：R242 文獻標識碼：A 文章編號：1673-7717(2008)04-0714-03
“用藥須使邪有出路”，語出清•周學海《讀醫隨筆•卷四•證治類•用藥須使邪有出路》［1］。這一名言傳承百余年矣。于今已成為中醫治療學說之一。讀書臨證有感，不揣淺陋，芻言管見。
1讀醫心得 嘉來學獎后進
夫該書卷一“升降出入論”［1］先論及：大抵治病，必先求邪氣之來路，而能開邪氣之出路。病在升降，舉之、抑之；病在出入，疏之、固之。于卷四•證治類，以“用藥須使邪有出路”篇名出現曰：凡治病，總宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也。宜外出者，不散之不得外也。斯一治療學說也，就筆者案頭所及：王新華《中醫歷代醫論選》，施杞、顧丁《歷代中醫學術論語通解》，黃自立《中醫百家醫論》，邢玉瑞、張喜德《中國醫術名家精華之二•中醫治法精華》等醫著均有輯錄，名之治療學說、治病準則、用藥心得、治法精華，無不對這一學說以高度評價。《中醫藥高級叢書•中醫基礎理論》一書則在“扶正與祛邪的運用”節引用之，并指出“選擇具體的祛邪方法時，要注意使邪有出路。”［2］筆者瀏覽中醫院校教材經典科目及有關名著，窺及“用藥須使邪有出路”這一治療學說，確有其理論依據。如《內經講義•治則治法》［3］；《傷寒論》：“當以汗解，宜桂枝湯”，“可發汗，宜麻黃湯”，“當和胃氣，宜調胃承氣湯”，“急下之，宜大承氣湯”，“當從小便去之，苓桂術甘湯主之，”“當溫之，宜四逆輩”［4］；《金匱要略•緒言》：對于某些邪實之證，原書特別注重“因勢利導”的治則這一段落［5］；《溫病學•溫病的治療》［6］；葉天士《溫熱論》、《三時伏氣外感篇》；《溫病條辨•中焦篇》“凡逐邪者，隨其所在，就近而逐之”，“逐邪者，隨其性而宣泄之，就其近而引導之”［7］；張子和“汗、吐、下”三法；吳又可治療疫癥理論等等論述，咸可征之乎。據《中醫大辭典》記載，是書撰于1891年，為作者研讀古醫書的心得，有一定參考價值［8］。僅中醫治療學而言，其嘉來學獎后進之心可謂切至。
2名醫經驗 發前人所未發
無庸違言，中醫治病，大凡當分有邪無邪，有邪者宜祛邪。欲去邪，必使其有逐出之路，邪之出路不外三途：一是從肌表透散，二是從二便而去，三是從口中排除［9］。對此，近代當代名醫經驗（包括醫案醫話）談及的正不少。例如《近代名醫學術經驗選編•葉熙春專輯》推薦：一肺癆挾感者，病體骨瘦如柴，肌膚甲錯，加以形寒怯冷，高熱鴟張，舊恙新感，正虛邪實，辨證并不費事，用藥動則掣肘，葉老略加襯思，則處以大劑透表，發汗解肌之品，囑多加水煎，略滾數沸，趁熱倒入面盆，頭蓋面巾，任憑藥氣熏蒸，令藥性從口鼻毛竅而入。兩劑后患者邪卻熱退［10］。《朱良春醫集•通下療法在溫熱病中的應用》記錄：朱老為外地會診一陳姓患乙腦的8歲男孩，原已服大劑白虎湯及注射抗驚厥，解熱等藥，癥情日劇，辨之為病在氣，陽明熱盛，徑投通下為主之劑。一劑而腑通神清，三日漸復。曰此通下排毒，使邪有出路之捷效也［11］，由江蘇省中醫院中西醫結合腎病專家余承惠主任醫師指導，丁德經氏執筆的“中醫藥治療慢性腎功能衰竭的思路與方法”一文，介紹了以基本方清熱利濕，解毒泄濁以祛邪，在此基礎上宏觀調整機體陰陽平衡，又多途徑給藥，如配合藥浴、灌腸等方法，促進毒素的排泄［12］。《名老中醫醫話•魏長春醫話》曰：治病需從生理自然，用藥當視病勢所趨。祛邪應乘勢利導切忌截病出路云云［13］。凡有這一些，發前人所未發者也。至于從口中排除一法，是指邪在胸脘上部，如痰涎壅塞、宿食停滯或食物中毒等采用的涌吐法。竊以為現代科技方法拿來為我所用已成中醫界共識，若乃掌握象《現代中醫急診內科學》所示之氣管插管術、洗胃術及其中的涌吐胃毒法［14］，則既保持了中醫特色，又能應手取效也夫。
3日新其用 賦予時代氣息
讀《中華中醫藥學刊》［15-18］近年報道的有關文章，知不乏此類佳作。李巧穎“通因通用”與腎炎蛋白尿的治療一文認為：腎炎蛋白尿產生的根本原因在于免疫復合物及其介導的炎癥，故蛋白尿的清除用“堵”的方法是不行的，應強調從根本入手，通因通用，在治療上要重視免疫復合物的及時排出（在辨證論治基礎上貫穿清熱利濕，化瘀通絡），以免閉門留寇。童舜華，陳祖皋“治療腸傷寒經驗”言及：古訓“濕溫以便干為邪盡”在臨床上有一定指導價值，然而濕溫便干也常可因濕熱蘊結胃腸，濕郁氣滯，腑氣不通，宿垢不得下達而致，此非邪盡之征，（仍宜）行氣導滯，通利腸腑，給邪氣以出路。李戰煒“伏邪臨床治思路探討”例舉運用伏邪理論指導臨床，自擬“麻杏二三湯”即麻杏石甘湯、二陳湯、三子養親湯三方基礎上加減變化，于每年三伏天堅持治療慢性支氣管炎，其中“麻杏”走上焦，向外，向上透邪，“三子”出下焦，其勢向內向下，“二陳湯”走中焦，化中焦脾之痰濕，三方合用，使上中下三焦氣機調暢，鼓動了整體的功能，以驅除體內的伏痰。張會永“解讀李玉奇教授脾胃病臨床經驗”，談到李玉奇論脾虛泄瀉時說：泄瀉嚴重時，可酌情加入芡實、石榴皮等，不可過早收澀，以免關門留寇，反生嘔吐等。趙育芳、魏佳平總結葛琳儀主任醫師經驗：“清”法治療邪熱內盛的慢性胃炎患者，在清的基礎上，強調保持大便通暢非常重要，大便通暢則氣機通暢，邪有去路，并寓急下存陰之意。以上各家之言，真是見仁見智，各有千秋，且日新其用，賦予時代氣息。
4方論方解 拓寬用藥視野
溫習教材《方劑學》之方解及文獻摘要中的方論，知其不少古方含“用藥須使邪有出路”之義［5］，散寒祛濕，益氣解表的敗毒散，方解云：方中人參亦屬佐藥，用量雖小，卻具深義：一是扶助正氣以驅邪外出；二是散中有補，不致耗傷真元。主治寒積腹痛的溫脾湯，附《成方便讀》方論：參、甘以培其氣，當歸以養其血，“病因寒起，故以姜、附之辛熱，使其走者走，守者守，祛寒散結，纖悉無遺，而后硝、黃導之，由胃入腸，何患乎病不去哉？”蒿芩清膽湯，則采擷《重訂通俗傷寒論》之點睛句：使以赤苓，俾濕熱下出，均從膀胱而去”。“青蒿腦清芬透絡，從少陽膽經領邪外出。”《宣明論方》防風通圣散，附文獻摘要《醫方考》云：“風熱在皮膚者，得之由汗而泄，風熱之在巔頂者，得之由鼻而泄，風熱之在腸胃者，得之由后而泄。風熱之在決瀆者,得之由溺而泄。”主治熱入營分證的《溫病條辨》清營湯，點明：佐以金銀花、連翹清熱解毒，輕宣透邪，使營分之邪透出氣分而解。此即葉天士所說“入營猶可透熱轉氣”之理。謂治肺癰成膿之葦莖湯：“桃仁活血逐瘀，且潤燥滑腸，與瓜瓣配伍，可泄痰瘀從大便而解”。破血下瘀的桃核承氣湯，引《醫門棒喝•傷寒論本旨》之說：“此即調胃承氣湯加桂枝、桃仁，引入血脈而破瘀結也。硝、黃、桃仁，咸苦下降，佐桂枝、甘草辛溫甘緩載之，使徐行入于血脈，導瘀血邪熱由腸腑而去……大黃得桂枝辛甘而不直下，庶使隨入血脈以攻邪也。”燥濕行氣，軟堅化痰的指迷茯苓丸，釋之：本方較二陳湯少橘紅、甘草、多枳殼、風化樸硝。……加入風化硝則不僅軟堅消痰，而且能蕩滌中脘之伏痰，使痰濁從大便而下。以上摘錄之方論方解，誠究心于平昔，斟酌于臨時，則對拓寬給邪以出路的用藥視野必有得益焉。
筆者曾于1983―1984年跟上海奚九一教授進修，蒙奚老親炙口授，“因邪至瘀，祛邪為先”診療脈管病方法，迄今記憶猶新。近年來外科每有下肢深靜脈血栓形成的病人應邀會診，急性期選用其所創經驗方清營解瘀湯口服加大黃糊劑外敷，亞急性期合用下瘀血湯，加野葡萄根Ampetopsis brevipedum cuiata(maxim)搗爛外敷。結果：急性期15例臨床治愈，亞急性期20例中，12例治愈，顯效7例，改善1例［19］。會診婦產科“包塊性異位妊娠”的患者以《中醫婦科學》宮外孕Ⅱ方加減，同時用消散加水楊梅根［20］外敷，紅藤湯保留灌腸，10天為1療程，臨床觀察到用藥2個療程后包塊大多數能吸收。由于氣候多變，冷暖不齊，加之飲食失調，門診遇熱痧，寒痧之痧癥者不少，謹按《實用中醫內科學》的處理方法［21］，外治：刮痧、刺痧，內治：清熱解毒、化濁除穢；散寒除濕、芳香祛穢。門診隨訪50例，全部有效，發作次數減少乃至癥狀消失。因上呼吸道感染，迭用抗生素后菌群失調致咳嗽，又腹瀉的患兒，投理中化痰丸合麻杏甘石湯加車前草6～10g，馬鞭草3～6g，黃毛耳草10～15g，（palib） chum 囑胡蘿卜汁佐餐，宣肺理中，果獲咳止瀉停之效。由此可見用藥須使邪有出路，這一治療學說，宜其指導臨床各科治療也哉。
中醫治療學是治療原則與治療方法的綜合，內容甚為豐富，以第7版教材中醫內科學為例：治療原則可概括為辨證論治，治病求本，動中施治，醫護結合和八法運用。治療方法包括內治法和外治法兩大類，其中各含有具體的方法［22］。矧《讀醫隨筆》中關于中醫治療學的論述，上面言及的《中醫歷代醫論選》［22］第六章治療學說篇即有綜述節：用藥須使邪有出路，新病兼補，久病專攻說；治療原則節：補瀉參用，發明欲補先瀉夾瀉于補之義；治療方法節：和解法說，斂散升降四治說略，斂散并用，斂降并用諸篇。蓋用藥者，治法也，須，須要也，使邪有出路，治則也。“用藥須使邪有出路”，此乃對中醫治療學的重要貢獻。醫者茍能揣摩該書上列諸篇，參合各家治療學說，庶幾悟其真諦，識其臨床實踐意義云耳。
參考文獻
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一、至圣孔子
孔子名孔丘，字仲尼，春秋時魯國陬邑（今山東曲阜南）人。我國古代著名思想家、政治家、教育家，儒家學說的創始人。漢以后，孔子的學說逐漸成為中國封建文化的正統，影響極大，后世一直把他尊為“圣人”，號稱“至圣先師”。
二、亞圣孟子
孟子名軻，字子輿，戰國時鄒國（今山東鄒縣東南）人，我國古代著名的思想家、政治家、教育家。著有《孟子》一書，是儒家的經典之一。他被認為是孔子學說的正宗繼承者，與孔子并稱為“孔孟”，尊為“亞圣”。
三、詩圣杜甫
杜甫字子美，號少陵，河南鞏縣人。我國唐代偉大詩人。他一生寫了許多反映社會矛盾和現實生活的詩歌。因為他的詩比較真實地反映出一個復雜、動蕩的歷史時代，所以尊為“詩史”、“詩圣”。
四、詞圣蘇軾
蘇軾字子瞻，號東坡居士，四川眉山人。我國宋代著名的詞人，文學家、書畫家，“唐宋家”之一。他對詞的發展有突出的貢獻，以往的詞內容狹隘，他擴展了詞的內容。他寫的詞筆力縱橫、豪邁奔放，對后世影響很大，故被尊為“詞圣”。
五、酒圣杜康
杜康又名少康，字仲宇，夏朝人。相傳杜康正是取些水造酒，有文字為證：“他邑酒，足滋酒；白之酒獨醫病。故飲之終日，而無沉湎之患；服之終身而得氣血之和。鄰里百里許，多沽酒于白。先澤之遺，本地獨得其身，至今遺址槽沿存，此其明驗也。”杜康作為酒的始造者，開辟了源遠流長的華夏酒文化的源頭。三國時，曹操吟詠出了“慨當以慷，憂思難忘，何以解憂，唯有杜康”的千古絕唱。故而后人稱之為“酒圣”
六、書圣王羲之
王羲之字逸少，人稱“王右丞”，東晉山東臨沂人，我國歷史上著名的書法家。他的字吸取了魏晉諸家書法的精華，創立了獨特的風格。他寫的楷書，進一步擺脫了隸法的形跡，達到了獨立完美的境地，人們稱贊他的字“飄若浮云”、“矯若驚龍”，公認他為“書圣”。
七、畫圣吳道子
吳道子名道玄，唐代陽翟（今河南禹州）人。他的畫立體感很強，擅長畫人物，用朱粉的厚薄來表現骨肉的高低起伏，如同塑像一樣真實。又善于畫佛像，形象逼真，人物的衣帶飄飄若飛，有“吳帶當風”之譽，后世尊他為“畫圣”。
八、醫圣張仲景
張仲景名機，漢末南陽人，我國古代杰出的醫學家，著有《傷寒雜病論》一書。書中闡述的“辯證論治”的中醫理論和治療方法，奠定了中醫治療學的基礎，所以后人尊他為“醫圣”。
九、藥圣孫思邈
孫思邈自號孫真人，京兆華原（今陜西省耀縣孫家塬）人，是隋、唐兩代大醫學家。所著《千金要方》是我國最早的醫學百科全書，從基礎理論到臨床各科，理、法、方、藥齊備，是價值千金的中醫瑰寶。故后人稱之為“藥王”“真人”“藥圣”。
急危重病是嚴重威脅人類健康的病證，離開急診醫學將標志著醫學的萎縮。中醫學在數千年的發展過程中逐漸形成了自己獨具特色的急診處理特點。但是由于科學技術的發展緩慢，嚴重阻礙了中醫急診的發展，建國后尤其是近十幾年來，國家中醫藥管理局對中醫急診學的建設非常重視，形成專門的急癥協作組。強調中醫院的急診科(室)建設。并對急診科(室)所備中藥有了規定，這大大推動了中醫急診學的發展，同時，隨著現代急診醫學的迅猛發展，我們也應看到，由于中醫學自身體系的特點，中醫急診學的發展還很不完善，有待于進一步從各個方面進行提高。下面就幾個中醫急診學有關的基本問題進行探討，供學者參考。
一、“中醫急診學”的概念
嚴格來講，中醫學無“急診醫學”的學科名稱，但中醫學有“急救”的概念，“急診”和“急救”具有相同的部分，也具有不同的含義，急救強調的是“救”，急診強調的是“診斷和救治”其中心是診斷和鑒別診斷，也就是說急診的關鍵問題是在最短的時間內診斷明確，只有這樣才能進行正確的救治，否則，只能是臨時的對癥處理，這只是急診的一部分內容，不能代表急診的全部內容。從這個意義上來講，我們采用“急診”這一概念是比較合理的，中醫急診學是在現代急診醫學的基礎上提出的一個新的學科，是運用中醫學的理論研究各科急危重病的診斷、救治、救護的古老而新興學科。
“急診”、“急救”、“急癥”三者之間在概念上即有關系又有區別，“急診”是用最短的時間明確診斷，進行搶救治療患者;“急救”是指運用各種方法搶救急危重病患者;“急癥”是指各種急危重病出現危及生命的各種臨床表現。“急診”的概念比較廣泛，涵蓋了“急救”和“急癥”的內容，“急診”的對象是“急癥”，“急診”的方法是“急救”。“急診”是綱，“急救”、“急癥”是目。“急診醫學“、“急救災害醫學”、“急癥醫學”、“中醫急診學”是幾個不同的概念，在學科形成和內涵方面各有偏重，急診醫學研究的內容重點首先是急危重病的診斷與鑒別診斷學的內容，其次是急危重病的搶救治療學。急救災害醫學研究的范圍關鍵是急救方法，急救途徑等;急癥醫學研究的內容是以癥狀為中心的急危重癥的急救方法。中醫急診學的中心在“中醫學”的概念上，是在中醫學理論指導下研究急診的一門學科。
二、加強“中醫急診病機學及辨證體系”的研究
中醫急診學的形成的標志是急危重病具有自身的疾病演變特點和規律，具有獨特的病機演變特點，與中醫學其他學科一樣也具有自身獨立的病機演變特點和辨證規律。我們認為中醫急診的發病的關鍵病機是“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發”。強調了“虛實發病觀點”在急診醫學中的重要地位，從病機演變來看，急危重病辨證的關鍵在于“虛實”的變化，實際上是一種不同的疾病狀態在某中誘因作用下的突然失衡;因此，在急診辨證體系方面我們認為應該重視八綱辨證的研究，在八綱辨證的基礎上我們提出“三綱”辨證體系，即“虛、實、虛實夾雜”形成三綱鼎立。這樣即有利于教學，更有利于臨床掌握，簡便使用。在此基礎上根據臨床經驗深入探討研究，逐步形成中醫急診學的病機學特點和辨證體系。
三、，視古代急救的繼承及吸取現代中醫急診的科學成果
從《黃帝內經》到現在，中醫學一直都在探討中醫急診的診治，可以說中醫學每一次的飛躍，都是以中醫急診為突破口的，如漢張仲景的《傷寒雜病論》研究的就是急危重病，不僅提出了著名的六經辨證，而且對疑難危重癥也有靜僻的認識。但是后世許多經驗多散在各醫書中，缺少系統的整理。一些以急癥命名的古籍，就是強調“急救”處理，如《備急千金方》等。同時也出現了一大批針對某一種病的專書，其詳述該急癥處理更加詳盡，如《急救喉診要法》、《急救霍亂方》等，不僅有針對某一種病的醫書，而有針對某一種病的醫書，如《急救小兒推拿秘傳手法》、《喉癥救危秘寶》等。有些醫書所述經驗雖然珍貴，但是由于流傳不廣，所以讀到此書的人并不多，因此使得較為成熟的經驗得不到繼承。由此可見，整理和發掘中醫古代急癥醫學寶貴的經驗是我們繼承和發展中醫急診學的基礎和前提。
中醫急診學在解放后，尤其是近二十年來有了長足的發展。從基礎研究到臨床研究都取得了可喜的成果。這與現代科學技術引人中醫學不無密切關系。中醫制劑學的發展為中醫急癥醫學的發展起了助推作用。中藥注射劑、噴霧劑、口服液及滴丸劑的出現，使得中醫在處理急癥時有更多的方法選擇。而且現代中醫制劑的療效也大大提高，為爭取時間提供了物質基礎。在治療學方面，中西醫結合的長足發展，如著名的急救醫學專家王今達教授在感染性MODS的治療方面提出了“菌毒并治”學說，運用“活血化疲”的方法治療“DIC”等，著名的中醫急診學專家任繼學教授、孫塑倫教授在急性腦出血的搶救上提出了“破血化痕、醒神開竅”的治療方法，經過國家“八五”攻關的研究，證明了該治療方法不僅能夠加快血中的吸收，更重要的是能夠保護神經細胞，充分體現了中醫學“祛邪扶正”的治療思想。這些理論不僅發展了中醫學的治療概念，對中醫急診學的發展起到了不可估量的作用。在診斷學方面現代科技的應用也使得對疾病的認識更加深人一步。對過去不能用望、聞、問、切診斷手段探及的領域也有了更多的了解。從而為疾病的早期診斷、早期治療和預后奠定了基礎。如當心絞痛以上腹部疼痛為主要表現發作時，心電圖檢查就將其與“胃院痛”中胃及十二指腸疾病中分離出來，從而使治療更有針對性，避免了誤診誤治。合理的吸收和引進現代醫學的診斷手段是今后中醫急診學發展的必要途徑之一。
四、關于保持中醫特色與適應新時代的發展
【關鍵詞】 盆腔炎;胞脈癰瘍;中醫治療
盆腔炎泛指女性內生殖器及其周圍的結締組織、盆腔腹膜等處發生的炎癥，主要包括子宮內膜炎、子宮肌炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔結締組織炎、盆腔腹膜炎[1]。其炎癥可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，可以呈急性發作，也可呈慢性發病。
隨著不良的性行為、不科學的生殖衛生、甚至某些醫源性因素等引發盆腔炎的幾率增加。 盆腔炎已占不孕原因的43.3%[2]。曾有研究顯示：經腹腔鏡和(或)子宮活檢證實的213例盆腔炎患者中，有40%以上的婦女不育(只計算不用避孕方法者)[3]。而炎癥所導致的輸卵管阻塞性不孕已占不孕因素的30%～40%[4]， 同時因炎癥所導致的輸卵管功能障礙又是發生宮外孕的一大危險因素，所以盆腔炎已成為女性生殖健康的一大殺手。
1 盆腔炎可命名為 “胞脈癰瘍”
中醫古籍中無“盆腔炎”病名之稱，但根據其臨床表現，可歸屬中醫女科中的“腹痛”、“帶下病”、“產后發熱”、“熱入血室”、“癥瘕”、“不孕”等。對于盆腔炎癥發生的病因病機在諸多古醫籍中均有所論述。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》有“婦人中風，七八日續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之”記載，此與盆腔炎急性發作相似。在《景岳全書·婦人規》中有記載曰：“瘀血留滯作徴，惟婦人有之，其證或由經期、或由產后……或喜怒傷肝，氣逆血留……一有所逆，留滯日積，漸以成徵矣”。這又與慢性盆腔炎遷延日久，留瘀成積相似。對于盆腔炎所導致的不孕的機理，如《諸病源候論·婦人雜病諸候》中就已有闡述，其正氣所傷，外邪內侵胞宮，導致閉經、帶下、不孕癥等。“然婦人挾疾無子，皆由勞傷血氣，冷熱不調，而受風寒，客于子宮，致使胞內生病，或月經澀閉，或崩血帶下，致陰陽之氣不和，經血之行乖候，故無子也”。“帶下之病，曰沃與血相兼帶而下。病在子臟，胞內受邪，故令無子也”。其所述病候與現在內外生殖器炎癥導致不孕極為類似。
筆者經多年臨床實踐感悟到，盆腔附件的炎癥實質與中醫外科的瘡瘍癰腫可視為同屬之類。在中醫外科中，將體表較淺顯的局部性的炎癥病灶稱為瘡瘍;將潰破的創面稱為潰瘍;將化膿性炎癥病灶稱為癰[5]。而這些體表肌膚之間的瘡瘍、潰瘍、癰瘍，同樣是可以發生在機體內在的臟腑組織之間，如肺癰、腸癰，肝癰乃至胃潰瘍等。瘡瘍、癰腫不分表里內外任何部位均可發生。正如《外科啟玄·卷之一》所言：“夫瘡瘍者，乃氣血凝滯而生，豈有定位。內經云，營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫，因營氣凝滯于五臟六腑之內，則為五臟六腑內癰疽，如凝之于皮膚之外，腦背肢腹之間，隨處而名之。然又有不因凝滯而生者，所謂墜仆打跌金刀箭傷，湯火炙烙，及蟲獸爪牙傷害而成瘡者，亦無定位”。筆者認為女性盆腔附件的炎癥，是發生在體內胞脈組織間的瘡瘍，也可歸屬內癰、內瘍之列。盆腔炎的發病成因，與外科的瘡瘍癰腫形成有著類同的病因病機。《瘍科大全》“凡癰疽，皆飲食、七情、房勞損傷脾腎肝所致，間有外邪相搏及小瘡傳染，亦皆因有毒以召之也”。而盆腔附件的炎癥，也源于內傷飲食勞倦，脾腎失調，濕濁內生，蘊積于內，邪熱熾盛，沖任氣血壅滯，損傷胞系脈絡;或內傷七情，心肝脾氣郁結，阻滯氣機，壅滯血行，則氣血壅于沖任胞系，蘊熱化火，均可為癰為腫。或因于外感，由經行、產后或不節，濕濁邪毒內侵，損傷血絡，壅滯沖任，內擾氣血，“榮氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”(《素問·生氣通天論》);也可因風寒之邪，侵入胞絡與沖任之脈，血泣留滯而為癰瘍。如《靈樞·癰疽》所言“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫。寒氣化熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿”。
從其形態學及組織病理學觀察，也提示盆腔炎與體表癰瘍有類同表現。馮光榮等[6]報道，用大腸桿菌對大鼠子宮進行炎性造模，結果觀察到：大鼠子宮粘連閉塞或擴張，子宮壁完全破壞、壞死，黏膜上皮細胞變形壞死脫落，炎性細胞浸潤。盆腔炎在急性期其病理表現可見受累的局部組織充血水腫，有漿液性或膿性滲出物，從而使附件發生粘連或形成炎性包塊;慢性盆腔炎可導致盆腔炎結締組織的增厚變硬，附件的炎性腫塊、積液等[2]。
以上所述可證，盆腔炎與外科瘡瘍癰腫病性相同，僅發生的部位內外不同而已，正如《瘍科薈萃·序》中所言：“夫外為六氣所乘，內為七情所累，邪在榮衛之中，則氣不行而血澀，五臟菀熱，六府不合，於是發為癰疽。而其所感者，有內外之分，其見端也，有內外證之異”，盆腔炎是發生在女性體內生殖系統的瘡瘍，部位是在胞脈之系，與外科瘡瘍癰腫屬同類之病，故筆者建議將現代醫學的“盆腔炎”定為中醫“胞脈癰瘍”之病名。這樣對分屬在中醫女科中的“腹痛”、“帶下病”、“產后發熱”、“熱入血室”、“癥瘕”、“不孕”等病癥中的“盆腔炎”歸屬在“胞脈癰瘍”這個統一的中醫病名之下，有利于建立中醫治療盆腔炎的規范化治則和療效的評估標準。
2 “胞脈癰瘍” 的治療原則
生殖系統的炎癥除了直接損害生殖器官使其形態改變，如輸卵管粘連、阻塞、僵硬、子宮內膜粘連等，從而影響到其生理功能及造成阻塞性不孕外，還會引發免疫性不孕，如產生抗精免疫反應，干擾或殺傷的活力。所以，對盆腔炎的治療，除了控制和消除其炎癥外，更重要的是要控制和消除因炎癥引發的病理過程和病理產物，如減少炎癥滲出，促進炎性物質的吸收，松解粘連，控制機體非特異性免疫反應增強以及促使機體能主動修復炎癥導致的局部病灶。才能有效地提高受孕幾率。這是一個多元化的、較為復雜的治療過程，而且，在整個療程中，病情是在動態性變化的，所以治則治法也不能一統到底。
從近些年對盆腔附件炎癥及其不孕的中醫治療的報道中[7]，大多以辨證論治，內外合治，專方驗用及中藥離子導入法等具體治法的分別施用為主，還尚未見有系統的、標準化的治療法則作為綱領來規范整個療程的治療。筆者在多年臨床實踐中，基于對盆腔炎認定為“胞脈癰瘍”，故將中醫外科“消、托、補”三大內治之法援用于盆腔炎進行施治，以外科之法施于女科之用。以“消、托、補”三大法則為綱，具體治法為目，分期論治，進退有序，辨治有效。
“消法”應用于炎癥性不孕的炎癥急性期或慢性炎癥的活動期，以及慢性盆腔炎癥瘕積聚形成而正氣未虛者。此時屬正盛邪實或邪氣鴟張的邪實期;“托法”用于炎癥性不孕癥的邪氣未清，正氣已傷，而濕熱邪毒，稽留于胞脈之系，纏綿難卻，正氣無力抗邪外出;或素體本虛，又感邪毒，病癥反復而遷延者，屬正虛邪戀，虛實錯雜期;“補法”用于“消、托”兩法的治療基礎上，濕熱瘀滯等均已清除，炎癥及其炎性物均已吸收，病情向好，已具備受孕條件，但氣血已耗傷，不足以攝精孕育或素體沖任匱乏，真元虧虛的正虛不足期。“補法”應用之期，是進一步促進人體生殖機能，提高受孕幾率之時。三大法則，視證情所處階段而辨證應用，有是證就統以是法，或一法為度，或三法統領，具體治法分而施之。
筆者于臨床治療盆腔炎，每從癰從瘍論治，多收到良效。《金匱要略·瘡癰腸癰浸病脈證并治》中對腸癰的治療，仲景有兩張著名方，一是薏苡附子敗醬散，治療腸癰身無熱，肌膚甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，但腹中無阻滯者;另一方是大黃牡丹湯，有大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝五味藥組成，治療腸癰初起，少腹腫痞，按之即痛如淋。小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒者。比較仲景治腸癰兩方之用，前方所治以濕蘊瘀滯為主，薏苡、敗醬草利濕散結消癰排膿，更有附子溫陽辛散，振奮陽氣而助正排膿。后方所治以濕熱內蘊，熱結瘀滯者，故治以瀉熱破瘀為主。盆腔炎的病變雖不是明確在腸位，但卻與腸癰同屬體腔內的炎癥反應，同屬濕蘊瘀滯之病理變化，盆腔炎從中醫辨證多屬濕熱瘀結下焦。氣血阻滯為主，可表現為熱重于濕的濕熱型，也可有氣血阻滯為重的氣滯血瘀型。而臨床所見來中醫就診者，往往是急性期已過，病情遷延不愈，表現為濕重于熱，濕阻氣血的濕蘊瘀阻型，或日久正氣漸耗及抗菌素的反復使用致使脾胃虛弱，陽氣受損，表現為寒濕凝滯型。筆者受仲景治腸癰之啟發，將薏苡附子敗醬散經過適當加減，用于慢性盆腔炎的消、托兩法適用期的治療，終以補虛培元善后收功，收到良好的療效。
3 典型病例
患者，女，28歲，職業律師，在上海市居住和工作。2005年2月22日初診。
主訴：繼發不孕4年;原發痛經10余年。
現病史：2001年3月結婚，婚后不避孕至今不孕(婚前曾人流)。月經史：13歲初潮，周期28～30天。量中有塊，素有痛經。生育史： 0-0-1-0 。
2004年8月外院B超檢查發現盆腔積液，LOV囊性占位。于2005年2月2日B超復查：子宮50cm×39cm×42mm ，內膜6mm;Lov30mm×20mm，Rov28mm×19mm與子宮粘連; 盆腔少量積液18mm。提示：附件炎，左卵巢囊性偏大。西醫診斷為不孕癥;慢性盆腔炎;卵巢囊性變。曾在西醫專科醫院抗炎、促孕治療無果。
時診：末次月經2月16日，3天凈，月經量一般，有血塊，經行腹痛。現帶下量多色黃，右少腹常刺痛。白帶常規檢查示：霉菌陽性。大便正常，時有墜脹感。察其舌質尖紅，苔薄白膩，面色不華。診其脈來弦細。病屬中醫不孕、經行腹痛、積聚之列。
癥有盆腔積液，帶下黃稠，苔薄白膩，舌質紅，苔膩此為下焦濕熱蘊遏之象;而患者有左側卵巢囊性占位，小腹刺痛，且有痛經、墜脹等子宮內異癥之征，是為瘀阻胞絡之證;面色不華，脈細，為正虛不足之色脈。當此之時以邪實為主，濕熱瘀邪內阻胞絡所致。證屬濕熱內蘊，瘀阻胞絡。欲促孕育胎，首當清理門戶，逐寇驅邪，還胞宮之清寧。故治以清化濕熱，化瘀通絡為先。此為“消法”，驅邪為主。處方：當歸10g，川芎6g，紅藤15g，敗醬草15g，生薏仁15g，香附12g，土茯苓15g，豬苓15g，徐長卿15g，川楝子10g，生黃芪15g，忍冬藤30g，淡芩12g。首診7帖，日1帖，水煎2次，上下午分服。囑其現階段避孕，以防胞絡瘀阻，精卵難歸正舍，而釀成宮外孕。
復診：少腹痛改善，墜脹感已消。兩髖部酸困，帶下仍多，質稠色黃，納可，大便調。舌尖紅，苔薄白，脈細。證法相應，效不更方。上方加：臺烏藥10g，金櫻子15g，黃柏15g，川斷15g，虎杖15g。紅藤增至30g，土茯苓增至30g。10帖。
間診：守法續方至3月中旬月經來潮，痛經未起。3月25日復查B超：子宮49mm×38mm×41mm，En4mm，肌層后壁見散在光點。Lov28mm×21mm，Rov24mm×18mm，提示：子宮腺肌癥;兩側卵巢正常(原提示Lov囊性變、Rov與子宮粘連，盆腔有積液，現均無提示)。白帶常規復查提示：霉菌已轉陰。盆腔積液未見，少腹痛減，帶下改善，10余年的痛經得以霍然而消。濕毒熱邪漸清，然邪稽已久正氣必傷，此時施以扶正補虛祛邪為大法。繼而引中醫外科“托法”為繼治法則，托舉正氣，清肅余邪。益氣健脾祛濕，活血理氣通絡，育腎培元，調理沖任等諸法并施，標本同圖。處方：黨參15g，生黃芪15g，蒼白術各10g，狗脊12g，醋柴胡6g，延胡索10g， 香附15g，菟絲子15g，蓯蓉15g，虎杖15g，土茯苓15g，川牛膝10g，半邊蓮15g， 桂枝6g，車前子10g，烏藥10g，紅藤15g，莪術15g， 三棱15g，鐵刺苓12g。7帖。
囑其繼續避孕;并在每天早晨醒來未動之前即測基礎體溫。
在后續診中，視正邪強弱而于上方出入加減，腹痛平去醋柴胡、延胡索;經前去半邊蓮、桂枝、車前子、蒼術。經期以疏通沖任為法，以其舊血當祛新血方生。如此治療數月。期間4月26日子宮輸卵管造影提示：左側輸卵管通而不暢，右側輸卵管通而欠暢;盆腔輕度粘連，無積液;輸卵管形狀屈曲。5月23日輸卵管通液提示：通而欠暢。
至6月諸癥顯減，在前消、托兩法的治療基礎上，濕熱瘀滯等均已清除，炎癥及其炎性物已基本吸收，患者已無明顯腹痛、腰骻酸困及墜脹感等自覺癥狀，痛經數月未作。帶下正常，基礎體溫雙向。精神爽慧，面色華潤，病情整體向好。此時實邪已去，胞宮已凈，此階段已具備受孕條件。故運用“補”法，為能進一步促進人體生殖機能，提高受孕率。擬益氣養血，補腎培元為主，佐以疏通沖任。處方：黨參12g，黃芪15g，白術12g，當歸10g， 川芎6g， 熟地15g， 菟絲子15g， 女貞子10g，肉蓯蓉15g，蒼術10g，枸杞子10g， 杜仲12g，鐵刺苓15g， 紅藤20g， 香附12g， 紅花10g，河車粉6g(吞) 。7帖。
上方每于月經后服，山甲片、制附子、仙茅、莪術、黃精等擇其一二加之。鐵刺苓、蒼術、紅藤酌情減之。同時指導患者擇期交合。
每至月經前則以疏通沖任為主，方用：當歸10g，川芎6g，益母草30g，徐長卿15g，生苡仁30g，臺烏藥10g，紅藤20g，三棱15g，莪術30g，香附15g，羌獨活各10g，延胡索10g，川牛膝10g，紅花10g。5帖。
末診：至8月25日，患者來述，末次月經7月15日，基礎體溫36.9℃，至今居高未降，本月經期已逾，經水未潮，8月20日早孕測試陽性，因今早晨起陰道見血，恐流產先兆，故復來診。時無腹痛，舌尖紅，苔薄白，脈滑。防胎漏可能，擬益氣養血升提，補脾培元以固胎。處方：黃芪15g，白術10g，菟絲子15g，苧麻根20g，南瓜蒂3只，川斷15g，桑寄生15g，熟地15g，當歸6g，升麻6g，柴胡6g，仙鶴草30g，淡芩6g。7帖。
囑：藥后若血止無特殊不適可不必再診，將息養胎即可。
2006年5月家屬報喜：孕婦于4月19日下午剖宮產一女嬰，6.2斤，母女平安。4 體會
患者繼發不孕4年余，且伴有盆腔炎，一則附件囊變，伴輸卵管不通暢。多種生殖器官病證使受孕成為艱難之事。癥有盆腔積液，帶下黃稠，小腹作痛，舌紅，辨其為濕熱內蘊之證，而患者有左側卵巢囊性占位。且有痛經、墜脹等子宮內異癥之征，是為瘀阻胞絡之證。濕熱、瘀阻均屬邪實之象，欲促孕育胎，首當清理門戶，逐寇驅邪，還胞宮之清寧。
此案余首用“消法”驅邪為主。具體以清化濕熱，化瘀通絡為法。治療月余盆腔積液已消除，少腹痛平，帶下改善，白帶常規轉為正常，白帶化驗霉菌轉陰，十余年的痛經得以霍然而消。繼而引“托法”為后繼治療法則，托舉正氣，清肅余邪。此時施以益氣健脾祛濕，育腎培元，調理沖任，佐以活血理氣通絡等，諸法并施，標本同圖。
再經過后續3個月左右治療，痛經已瘥，復查輸卵管較前通暢，整體向好，諸癥顯減或改善，則以“補法”益氣養血，補腎培元促孕為主。至8月中旬月經未至，測尿液早孕呈陽性。后又以益肝腎，補氣血，固沖任防胎漏。終于次年4月剖宮產一健康女嬰。此案是余將盆腔炎從癰瘍論治，援用消、托、補之法的又一驗案。
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關鍵詞：內經；體質；三因制宜；理論研究
中圖分類號：R221 文獻標識碼：A
文章編號：1007-2349（2011）06-0094-02
疾病的發生發展與內外環境的多種因素有關。故防治疾病既強調把握病本，又主張靈活制宜，兼顧內外各種相關因素。即必須因時、因地、因人制宜，簡稱三因制宜。三因制宜是中醫治療學的重要原則，是中醫學整體觀念和辨證論治精神在治療學上的具體體現。《內經》的體質理論闡釋了三因制宜的實質在于隨體質制宜。
1 因人制宜，辨識體質的個體特征
因人制宜，是根據個體不同的體質特性，制定適宜的預防保健和治療措施的原則。體質是人獨特的個性特征，這種特征受性別、年齡、生活習慣、職業、居處環境等因素的制約，因此在防治疾病、養生保健中必須重視這些因素，采用適合個體特點的措施，考慮由諸多因素共同決定的體質特異性，從而使防治更加貼切而有效。不同體質對不同的治療手段反應不一。覃保霖［1］根據《靈樞•通天》篇關于陰陽五態人的認識，把受測者劃分為五種體質類型，并作了經絡感傳現象分析，結果發現體質類型與針刺感傳之間具有一定的相關性，如太陰之人，相當于經絡失感型；少陰之人，相當于經絡遲鈍型；少陽之人，相當于經絡高敏型；太陽之人，相當于經絡超敏型。因此，《靈樞•通天》認為“太陰之人，多陰而無陽，其陰血濁，其衛氣澀，筋緩而厚皮，不之疾瀉，不能移之。”選擇疾瀉之法，以蕩其濁滯，推陳致新，是太陰之人最有效的治療方法。
不同體質的人，在選取同一治療手段時，其最佳治療量也有差異。《靈樞•論痛》有：“胃厚色黑大骨及肥者，皆勝毒；故其瘦而薄胃者，皆不勝毒。”這里“毒”泛指各種祛邪卻病的藥物，指出體壯胃強者能耐受各種藥物，凡對證之法用之無妨，而體弱胃虛者不勝峻猛之劑。臨床上確定針刺、藥物治療的劑量，是在參考體質因素的前提下制定的。體質狀態是臨床辨證的基礎。許多先天性疾病是由體質直接決定的；同時，體質的特殊性又決定著對某些致病因素的易感性及發病類型的傾向性。因此，體質決定證候特點，辨證就是要求把握特定體質背景對病邪所產生的特定反應。同一疾病在不同體質條件下可以形成不同的證候，即使在同一人體，疾病的發展變化的不同階段也是體質因素決定的。對于同一疾病，由于體質不同，癥狀表現不同，治療方法也不同，這是同病異治。不同的疾病，由于機體反應狀態相近，癥狀表現相似，治療方法也相同，這是異病同治。
總之，《內經》注重體質的個性特征，強調患者的特殊性，并認為這是決定治療手段和治療劑量的內在依據。辨證論治是立足于患者體質認識病情，從而確定施治的方法，因此辨別體質是因人制宜的本質，也是辨證論治的核心。
2 因時制宜，把握體質的動態變化
因時制宜，即根據不同的時間，靈活地制定適宜的預防保健和治療用藥措施的原則。《內經》認為，隨著時間的變化，人的體質始終處于動態的變化過程之中，時代的變遷、四季的交替、日月的更迭均會使人的體質發生相應的變化或出現周期性的改變。在養生保健、防治疾病中考慮時氣的變化特點，做到毋逆天時，勿失氣宜，實際上是強調重視時氣對體質施加的影響，其本質上仍是辨質制宜。時代的更迭必然帶來自然環境、社會環境、生活條件、飲食習慣、倫理道德、文化取向、行為方式等諸多方面的巨大改變，這種改變會使體質產生潛在的變化，疾病的特征也會隨之變異，須隨異而制。《素問•移精變氣》通過分析往古與今世人類生活諸多因素的變化以及隨之而來的體質與疾病變異，提示醫者在治療時應因時代變遷而采取不同措施。現代研究也充分證實了時代――體質――疾病具有內在的統一性。劉宏偉［2］研究了50年代至80年代慢性腎小球疾病的證候變遷和全國主要地區分布情況，結果提示，脾腎陽虛型明顯減少，50年代大約為69%，至80年代則降至14%；而陰虛證卻明顯增多，至80年代達40%左右。從而修正了慢性腎小球疾病以陽虛為主的觀念。究其陰虛證增多的原因，主要是由于體質等因素改變所致，結果以滋腎利水方為主治療該類疾病可以明顯提高療效。
研究分析時代變化對體質的影響，尋求由之產生的疾病、證候類型等方面的變異，對更好地把握疾病的時代特征，提高療效，無疑具有深遠的意義和重大的科研價值。運氣的更遷、四時的交替、朔望的變化、日時的移易，使自然界陰陽消長呈現出周期性變化，人體氣血的盛衰與之相應，體質必然受到這種周期變化的影響。故《素問•六節藏象論》云：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣。”每年的運氣情況是防病治病的重要依據。《素問•四氣調神大論》專篇討論了四時之氣對體質的制約作用，并提出了與之適應的養生方法。《素問•八正神明論》強調治療與四時的關系，“四時者，所以分春夏秋冬之氣所在，以時調之也。”《素問•六元正紀大論》制定了“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱”的防治原則，為后世所宗。何裕民［3］對256例高血壓患者進行觀察，分組按不同季節投藥比較，發現同樣方劑，春夏組療效高于秋冬組，但陰虛陽亢體質者，卻在秋冬療效更好，須因時辨體施治。總之，體質受時間變化的影響，因時制宜的本質也是因人制宜。
3 因地制宜，重視體質的地域差異
因地制宜，即根據不同地域的人群體質特征，制定相應的預防保健和治療措施的原則。《內經》重視人體體質的地域性差異。由于人們生活在不同的地理環境之中，受地形地貌、水土性質、氣候類型、飲食習慣，生活條件等復雜因素的影響，形成了人群不同的體質，因此必須采用不同的防治疾病措施。我國地質、地貌復雜，丘陵山地多于平原，各地溫度、濕度、氣壓均不相同，給予一定區域生活的人體所產生的生理病理影響迥異，治療方法也當有別。《素問•異法方宜論》詳細論述了東西南北中五方之人的生存條件、生活習慣、體質類型，以及慣用的治療方法。高明的醫生，當辨其體質，靈活選用。近來有學者運用流行病學方法就體質與地理環境的關系進行調研，通過對陜西延安、浙江義烏、上海和黑龍江五常縣的2269例對象調查，發現人群的體質構成的確與地理環境有明顯關系［3］。可以推測，同一歷史時期不同醫家學術思想的形成與其所處的地理環境、人群共有的體質特征有直接關系，例如寒涼派的劉完素，生于北方，北方人多食膏脂、體質剛勁壯實，且多嗜酒、久而蘊熱，故從火熱立論，用藥多寒涼之品。攻邪派的張子和，也系北方人，他依據北方人體質壯實、飲食厚濁、地氣干燥等特點，認為治病重在驅邪，邪去則正安，于是主張用汗、吐、下攻邪。養陰派的朱震亨為南方人，南方人體質多柔弱，且酗酒，最易損傷腎陰，因此創立“陽常有余，陰常不足”理論，治病多用滋陰降火之法。可以說，《內經》中因地制宜的治療原則是從體質的環境制約論定觀點提出的。隨著時代的進步、交通的發達、人員的流動，使地域與體質的關系更加復雜，但因地制宜仍具有實踐意義。
4 結語
三因制宜的核心是別其體質而治，即將人置于特定的時空坐標之中，分析制約影響體質的各種因素，在重視體質特異性的前提下，亦不放棄群類體質的趨同性。在強調辨證論治的同時，也不忘群防群治。這一理論在現代醫學和未來醫學中均具有重要的指導作用。
參考文獻：
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［2］劉宏偉.慢性原發性腎小球疾病研究新論［N］.中國中醫藥報，1991-11-04(03).
【關鍵詞】 風濕病；辨證論治；辨病論治；相互關系
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.01.018
辨病論治和辨證論治歷來是中醫爭論的焦點。縱觀風濕病的發展歷史會給我們哪些啟示？本文從風濕病的歷史與現狀闡述如下。
1 風濕病歷史發展不同時期的辨證和辨病的特點
1.1 內經時期明確疾病概念、奠定辨病論治基礎、產生辨證論治的萌芽 中醫對疾病的認識，最早是通過臨床觀察，總結臨床特征，確定病種并賦予病名。這是產生辨病的過程，而后在確定疾病的基礎上，根據同一疾病不同個體、不同時期表現的不同狀態，在辨病基礎上的進行辨證。這是中醫認識疾病的一般規律。《內經》記載了中醫風濕病的發展基本上是遵循這樣的規律。如《黃帝內經?素問》痹論篇曰：“痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒。”《內經》將肢體關節肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利的一類病證統稱為痹證，這是辨病產生的基礎。在痹證這一疾病的框架下，由于感邪的種類不同、個體的體質不同，疾病的表現又各具特點。如《黃帝內經?素問》痹論篇曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”這體現了辨證論治的萌芽。《內經》除了將痹證在證候特點上做了區分，在發病部位、轉歸預后也做了詳盡地描述。如《黃帝內經?素問》痹論篇曰：“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎；筋痹不已，復感于邪，內舍于肝；脈痹不已，復感于邪，內舍于心；肌痹不已，復感于邪，內舍于脾；皮痹不已，復感于邪，內舍于肺。”這段文字不僅描述了風濕病病位、發病過程，而且確定了病因、臟腑歸屬，對后世臟腑辨證治療風濕病奠定了基礎。可見《內經》對痹證的概念、分類、病因病機、預后與轉歸諸方面皆有翔實的記載，創立了一套較為完整的痹證理論體系，是中醫治療風濕病的基礎和理論淵源。其中既有辨病論治的思想，也有辨證論治的萌芽。
1.2 東漢張仲景開創辨病論治體系下辨證論治、專病專方的先河 張仲景繼承與發展了《內經》確立的痹證理論基礎并進一步在臨床創立了獨特、實用的辨病辨證治療體系。如《金醫要略?中風歷節病篇》：“諸肢節疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”“病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”明確將具有遍歷關節疼痛，甚則不可屈伸，關節腫大或變形等特點的疾病謂之歷節病，較《內經》時期統稱為痹證更為明確。并在疾病診斷明確后提出辨證施治方劑，風濕歷節病治以桂枝芍藥知母湯，寒濕歷節病治以烏頭湯。這是典型的先辨病、再辨證的論治模式。再如《金匱要略?百合狐惑陰陽毒病脈證第三》：“狐惑之為病狀如傷寒，……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，……蝕于上部則聲，甘草瀉心湯主之。蝕于下部則咽干，苦參湯洗之。蝕于肛者，雄黃熏之。……目赤如鳩眼，……赤小豆當歸散主之。陽毒之為病面赤斑斑如錦紋，……升麻鱉甲湯主之。面目青身痛如被杖，……升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之。”此段文字對狐惑病（即白塞病）的描述十分精準，寥寥數語抓住了白塞病口腔（蝕于喉）、外陰潰瘍（蝕于陰）、皮膚血管炎（面赤斑斑如錦紋）、白塞眼病（目赤如鳩眼）等區別于其他疾病的特征性表現，并根據不同受累臟腑提出了專方治療。這是典型先辨病、再專方的論治模式。《金匱要略》是風濕病臨床辨病思維體系創立及藥物臨床治療學的開山之祖，不僅開辟了辨病治療風濕病的先河，并且首次在辨病基礎上進行辨證論治、專方治療，此治療模式對后世醫家影響深遠。
1.3 晉唐時期繼承與發展辨病辨證論治 這一時期在發展辨病論治的基礎上，病證結合論治也有所發展。其中多部著作如《諸病源候論》《千金要方》《外臺秘要》等均按病名劃分疾病，既有辨病論治，按病列方，也有在辨病基礎上辨證論治，按證列方。同時對疾病的特點作了深入的探索。如《諸病源候論?風病諸候上》：“風寒濕三氣，合而為痹，其三氣時來，亦有偏多偏少，而風濕之氣偏多者，名風濕痹也。”強調濕邪在風濕病中的地位。再如孫思邈《備急千金要方卷八治諸風方賊風第三》：“夫歷節風著人久不治者，令人骨節蹉跌，變成癲病，不可不知。古今以來，無問貴賤，往往苦之，此是風之毒害者也。”指出歷節病有病程長，后期患者有關節改變形狀的特點，而且開創了風濕病毒邪致病理論的先河。王燾在《外臺秘要》中首次提出“白虎歷節”的病名，“白虎病者，大都是風寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理，受此風邪，經脈結滯，血氣不行，蓄于骨節之間，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發，發則徹髓，痰疼乍歇，其痛如虎之嚙，故名曰白虎之病也。”“熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則欣熱赤腫疼痛也……”。可見當時對各種風濕病的認識較前更為精準，并且在風濕病病機、治療上均有拓展、進步。創立了許多具有代表性的方劑，如獨活寄生湯、防風湯等，并在藥物外敷、藥酒等領域有所突破。
1.4 宋金元明清時期確立辨證論治核心地位 宋代以后，官方控制醫藥，機械地規定疾病方藥，偏離辨證論治，產生了較大時弊。同時理學漸成聲勢，在理學格物致知思想方法的影響下，普遍認為辨證論治是中醫學的最好選擇。因此在此社會背景下，在各抒己見，學術爭鳴的氛圍中，醫家以各自的實踐經驗，從不同方面豐富了辨證論治的內容，中醫風濕病辨證論治理論產生了突破性的進展。如金元四大家李東垣提出脾胃虛弱內生痹病學說，運用安胃湯建中治療風痿痹：“安胃湯，治因飲食汗出，日久心中虛，風虛邪，令人半身不遂，見偏風痿痹之證。”朱震亨首創痛風論，認為血熱、痰濁為發病關鍵。《格致余論?痛風論》：“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，……寒涼外傳。熱血得寒，汗濁凝澀，所以作痛。”《丹溪心法?痛風》：“四肢百節走痛是也，他方謂之白虎歷節風證，大率有痰、風熱、風濕、血虛。”這一新的學說對后世除痰化濁、活血化瘀法治療痹證產生深遠影響。明代溫補學派強調了從臟腑氣血治療痹證的重要性，如李中梓理血行痹，提出“治風先治血，血行風自滅”的理念。張景岳峻補真陰，認為“諸痹者皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證。”“治痹之法，最宜峻補真陰，使血氣流利，則寒邪隨去，若過用風濕痰滯等藥而再傷陰氣，必反增其病矣。”薛己平調氣血，《古今醫案按》在痹篇中記載了他運用補中益氣湯、加味歸脾湯，加味逍遙丸、六味丸等治療的四則效案。溫病學派的崛起，完善了熱痹理論，清?吳鞠通《溫病條辨》：“痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者，亦復不少……。”葉天士《臨證指南醫案》：“風濕客邪，留于經絡”“風濕發熱，萃于經絡”。尤其是濕熱致痹、暑邪致痹，從絡病論治等觀點令人耳目一新。清?王清任、唐容川突出論述了瘀血致痹的理論。王清任《醫林改錯》：“如古方治之不效，用身痛逐瘀湯。”唐容川《血證論》：“身體不仁，四肢疼痛，今名痛風，古曰痹證。虛人感受外風，客于脈分則為血痹。”由此可見歷經金、元、明、清的不斷發展，風濕病由最初的外邪論漸漸發展為內外合邪論，由單純感受風寒濕邪漸漸發展為內傷氣血、痰瘀互結、寒熱錯雜等復雜理論框架，由辨病基礎上簡單辨證漸漸發展為臟腑經絡辨證、八綱辨證、衛氣營血等完整的辨證治療體系，辨證論治終于徹底超越了辨病施治的模式而躍居于整個醫療活動的主導地位。辨證治療風濕病達到了前所未有的深度、廣度，然而對疾病具體特性的研究衰減了。
2 傳統辨病辨證在現階段的局限性
明末清初，隨著西方醫學知識得以在中國傳播，并漸漸成為醫療的主體。辨證論治漸凸顯其局限性。首先，辨證論治有一定的模糊性、隨意性，難以形成統一的標準。其次，辨證對于認識疾病的本質無實用價值，有悖于中醫“辨證求因” “治病必求于本”的思想。如關節疼痛、畏寒、得溫痛減，辨證屬寒痹，然而此情況可見于骨痹、燥痹、痹等多種疾病，辨別寒熱可針對性用藥，但對把握整體疾病特點并無幫助。再次，有些情況無證可辨，如體檢時發現白塞病引起動脈瘤，患者并無不適，舌脈無異常，醫生常無從下手。傳統辨證論治在醫學高度發展的今天顯得力不從心。
原有的辨病方式也有諸多局限性。由于歷史條件的限制，醫家只能根據四診采集的癥狀、舌脈，以主癥、病因為診斷標準來辨病。中醫病名往往是模糊的、籠統的，不能反映某種疾病全過程的總體屬性、特征和規律，因而難以反映出某疾病特有的病因、病機和發生、發展、轉歸的一般規律，對臨床指導作用不強。如膝關節腫痛，下肢肌肉萎縮，中醫叫鶴膝風。可見于西醫的類風濕關節炎、骨關節炎、感染性關節炎等多種疾病，各種疾病的特點、轉歸均不同，鶴膝風的診斷對臨床幫助不大。
3 現代中醫辨病辨證的新模式
由于中醫病的概念是模糊的、籠統的，證的內涵和外延也不確定；而西醫病的概念是清晰的、確定的，并具有固定發展變化規律。現代中醫既可利用現代醫學手段去認識疾病的病理演變過程和發展規律，也可運用中醫傳統理論認識疾病過程中的變化，病證結合的辨病辨證新模式應運而生。
中醫辨病辨證的形式一般有兩種：一種是先辨病、再辨證。首先明確西醫疾病，在此前提下，確定邪氣的性質、特點以及正氣虛損的類別和程度，然后將該病分型或分期分別擬定相應的方藥進行治療，這是目前普遍采用的形式。如馮興華治療類風濕關節炎分為濕熱痹阻型、寒濕痹阻、瘀血痹阻、肝腎虧虛型[1]。顏文明治療類風濕關節炎早期治脾，祛風除濕；急性期清熱解毒；中晚期補腎壯骨[2]。病證結合模式近期取得了較大的發展，不僅有類風濕關節炎、骨關節炎等病證結合優化方案的研究[3]，還有基于病證結合的中藥網絡藥理學研究等[4]。發展模式從單純專家經驗向循證醫學方向發展。另一種是先辨病、再專方、后辨證。首先確定西醫病名，再以中醫基本理論分析疾病本質的病機特點，據此立法組方，作為主治疾病的基本方，即專病專方。在專方基礎上兼顧具體病例的個體差異、病程長短及邪正消長態勢進行辨證加減。如房定亞認為類風濕關節炎本質是內毒、濕熱為患，創制驗方“四妙消痹湯”，成為類風濕關節炎活動期治療之專病專方[5]。汪履秋認為風邪、痰濕之邪在致痹的過程中占有很重要的作用，以丹溪的上中下通用痛風方為治療類風濕關節炎的基礎方[6]。在專病專方基礎上研制出大量有效、方便的中成藥，使傳統中藥更貼近現代人的生活。
此外現代中醫積極推進中醫病名改革，參照西醫疾病診斷標準，建立新的中醫疾病分類標準，如痹、大僂、筋痹、骨痹、燥痹、皮痹等，使現代中醫風濕病的內涵更為科學、豐富[7]。
縱觀風濕病的歷史發展，辨病與辨證一直交織在一起。大部分是以辨病為主、辨證為輔。實踐證明，此模式符合人類認識疾病的思維發展模式，受不同的歷史時期的條件限制而各具特色，而總的趨勢是不斷豐富和發展的。隨著醫學探索的不斷前進，現代中醫仍會面臨新的問題、新的挑戰。辨病與辨證會以不斷變化的姿態與時俱進、不斷創新。
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